异常步态 异常步态主要表现为活动障碍、安全性降低和疼痛。异常步态的代偿导致 步行能量消耗的增加。 一、异常步态的原因 造成异常步态的原因很多，可以是骨关节的因素，也可能是神经系统的疾 病。主要有以下一些因索。 1.骨关节因素由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术等造 成的躯干、骨盆及下肢的结构异常。疼痛对步态也会产生明显的影响。 2.神经肌肉因素中枢神经的损伤，包括中风、脑外伤、脊髓损伤和疾 病、脑瘫及帕金森氏综合症等，造成的痉挛步态、偏瘫步态、剪刀步态、共济 失调步态、蹒跚步态等。主要原因是中枢神经对肢体运动调节的失控，导致肌 肉张力的失衡和肌肉痉挛。外周神经的损伤，包括神经丛损伤、神经干损伤、 外周神经病变等，导致的特定的肌肉无力性步态，例如臀大肌步态、臀中肌步 态、股四头肌步态等。主要因素是肌肉的失神经支配造成的肌肉无力或瘫痪。 以上的各种因素均可继发性引起肌肉菱缩、肌避挛缩畸形和关节活动度的改 变，导致步态的异常。儿童患者可伴有继发性骨酪发育异常，引起步态的改 变。 二、常见异常步态 临床上有多种疾病可导致步态异常。引起步态异常的原因可以是单一的， 也可能是多因素作用的结果。通过步态分析，有助于找出步态异常的原因，指 导治疗方案的制订，并对不同治疗措施对步态的影响进行客观的评估。 1.足内翻多见于上运动神经元病变患者，常合并足下垂和足趾卷屈。步 行时足前外侧部触地，重力主要由是第五跖骨基地部承担，常伴有疼痛。在支 撑相，导致踝关节不稳，影响全身平衡。支撑相早期和中期由于踝背屈障碍， 导致胫骨向前移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨可发生 代偿性屈曲。摆动相使地面廓清能力降低。动态肌电图中可见胫前肌、胫后 肌、腓肠肌、比目鱼肌活动过分活跃，与拇长伸肌过度活动也有关系。如果难 以鉴别胫前肌和胫后肌与足内翻关系，可以采用胫神经利多卡因诊断性封闭。 2.足外翻儿童或年轻患者多见（例如脑瘫）。表现为步行时足向外侧倾
异常步态 异常步态主要表现为活动障碍、安全性降低和疼痛。异常步态的代偿导致 步行能量消耗的增加。 一、异常步态的原因 造成异常步态的原因很多，可以是骨关节的因素，也可能是神经系统的疾 病。主要有以下一些因素。 1.骨关节因素 由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术等造 成的躯干、骨盆及下肢的结构异常。疼痛对步态也会产生明显的影响。 2.神经肌肉因素 中枢神经的损伤，包括中风、脑外伤、脊髓损伤和疾 病、脑瘫及帕金森氏综合症等，造成的痉挛步态、偏瘫步态、剪刀步态、共济 失调步态、蹒跚步态等。主要原因是中枢神经对肢体运动调节的失控，导致肌 肉张力的失衡和肌肉痉挛。外周神经的损伤，包括神经丛损伤、神经干损伤、 外周神经病变等，导致的特定的肌肉无力性步态，例如臀大肌步态、臀中肌步 态、股四头肌步态等。主要因素是肌肉的失神经支配造成的肌肉无力或瘫痪。 以上的各种因素均可继发性引起肌肉萎缩、肌腱挛缩畸形和关节活动度的改 变，导致步态的异常。儿童患者可伴有继发性骨骼发育异常，引起步态的改 变。 二、常见异常步态 临床上有多种疾病可导致步态异常。引起步态异常的原因可以是单一的， 也可能是多因素作用的结果。通过步态分析，有助于找出步态异常的原因，指 导治疗方案的制订，并对不同治疗措施对步态的影响进行客观的评估。 1.足内翻 多见于上运动神经元病变患者，常合并足下垂和足趾卷屈。步 行时足前外侧部触地，重力主要由是第五跖骨基地部承担，常伴有疼痛。在支 撑相，导致踝关节不稳，影响全身平衡。支撑相早期和中期由于踝背屈障碍， 导致胫骨向前移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨可发生 代偿性屈曲。摆动相使地面廓清能力降低。动态肌电图中可见胫前肌、胫后 肌、腓肠肌、比目鱼肌活动过分活跃，与拇长伸肌过度活动也有关系。如果难 以鉴别胫前肌和胫后肌与足内翻关系，可以采用胫神经利多卡因诊断性封闭。 2.足外翻 儿童或年轻患者多见（例如脑瘫）。表现为步行时足向外侧倾
斜，支撑相足内侧触地，重心主要落在踝前内侧，可有足趾屈曲畸形。导致舟 骨部位胼胝生成和足内侧（第一骨）疼痛，明显影响支撑相负重。踝背屈受限 影响胫骨向前移动，增加外翻。严重畸形者可导致两腿长度不等，跟距关节疼 痛和踝关节不稳。早期支撑相可有膝关节过伸，足蹬离缺乏力量，摆动相踝关 节屈导致肢体阔清障碍（膝关节和髋关节可产生代偿性屈曲）。动态肌电图可 见：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛：胫 前肌、胫后肌活动降低或肌力下降。中枢神经损伤的患者有时难以鉴别腓骨长 短肌的异常，可以做诊断性神经阻滞。 3.足下垂足下垂指摆动相踝关节背屈不足，常与足内翻或外翻同时存 在，可导致廓清障碍。代偿机制包括：摆动相增加同侧屈髋、屈膝，下肢划圈 行进，躯干向对侧倾斜。常见的病因是胫前肌无活动或活动时相异常。单纯的 足下垂主要见脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。 4.足趾卷曲支撑相足趾保持屈曲。常见于神经损伤、反射性交感神经营 养障碍、长期制动和挛缩。伴有足下垂和内翻。患者主诉穿鞋时足趾尖和跖趾 关节背面疼痛，伴有胼胝生成。步行时常缩短患肢步长和支撑时间，导致足推 进相力量减少。相关的肌肉包括：趾长屈肌、拇长屈肌活动时间明显延长，腓 肠肌和比目鱼肌异常活跃，趾长伸肌活动减弱。 5.趾背伸多见于中枢神经损伤患者。步行时（支撑相和摆动相）拇趾均 背屈，常伴有足下垂和足内翻。患者主诉支撑相拇趾和足底第一跖趾关节处疼 痛。在支撑相早期和中期负重困难，因此常缩短受累侧支撑相，使摆动相时间 超过支撑相，从而影响支撑相末期或摆动前期的足蹬离力。动态肌电图可显示 腓肠肌群过度活跃：摆动相拇长伸肌加强活动，以代偿足下垂，相应地趾长屈 肌活动减弱。多见于双腿。 6.膝塌陷小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后 期前向行进过分，导致踝关节不稳或膝塌陷步态。患者出现膝关节过早屈曲， 同时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟，如果患者采用增加股四头肌收缩的 方式避免膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在支撑相末期屈 曲延迟，最终导致伸膝肌过用综合症。在不能维持膝关节稳定时，患者必须使 用上肢支持膝关节进行代偿。有关的肌肉包括：腓肠肌、比目鱼肌和股四头
斜，支撑相足内侧触地，重心主要落在踝前内侧，可有足趾屈曲畸形。导致舟 骨部位胼胝生成和足内侧（第一骨）疼痛，明显影响支撑相负重。踝背屈受限 影响胫骨向前移动，增加外翻。严重畸形者可导致两腿长度不等，跟距关节疼 痛和踝关节不稳。早期支撑相可有膝关节过伸，足蹬离缺乏力量，摆动相踝关 节屈导致肢体阔清障碍（膝关节和髋关节可产生代偿性屈曲）。动态肌电图可 见：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛；胫 前肌、胫后肌活动降低或肌力下降。中枢神经损伤的患者有时难以鉴别腓骨长 短肌的异常，可以做诊断性神经阻滞。 3.足下垂 足下垂指摆动相踝关节背屈不足，常与足内翻或外翻同时存 在，可导致廓清障碍。代偿机制包括：摆动相增加同侧屈髋、屈膝，下肢划圈 行进，躯干向对侧倾斜。常见的病因是胫前肌无活动或活动时相异常。单纯的 足下垂主要见脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。 4.足趾卷曲 支撑相足趾保持屈曲。常见于神经损伤、反射性交感神经营 养障碍、长期制动和挛缩。伴有足下垂和内翻。患者主诉穿鞋时足趾尖和跖趾 关节背面疼痛，伴有胼胝生成。步行时常缩短患肢步长和支撑时间，导致足推 进相力量减少。相关的肌肉包括：趾长屈肌、拇长屈肌活动时间明显延长，腓 肠肌和比目鱼肌异常活跃，趾长伸肌活动减弱。 5.趾背伸 多见于中枢神经损伤患者。步行时（支撑相和摆动相）拇趾均 背屈，常伴有足下垂和足内翻。患者主诉支撑相拇趾和足底第一跖趾关节处疼 痛。在支撑相早期和中期负重困难，因此常缩短受累侧支撑相，使摆动相时间 超过支撑相，从而影响支撑相末期或摆动前期的足蹬离力。动态肌电图可显示 腓肠肌群过度活跃；摆动相拇长伸肌加强活动，以代偿足下垂，相应地趾长屈 肌活动减弱。多见于双腿。 6.膝塌陷 小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后 期前向行进过分，导致踝关节不稳或膝塌陷步态。患者出现膝关节过早屈曲， 同时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟，如果患者采用增加股四头肌收缩的 方式避免膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在支撑相末期屈 曲延迟，最终导致伸膝肌过用综合症。在不能维持膝关节稳定时，患者必须使 用上肢支持膝关节进行代偿。有关的肌肉包括：腓肠肌、比目鱼肌和股四头
肌。股四头肌肌电活动可延长和过度活跃。 7.膝僵直指支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度<40°（正常为 60°)，同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲 带动，髋关节屈曲减少将影响膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩，导致拖 足。患者往往在摆动相采用划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵） 来代偿。动态肌电图通常显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃， 髂腰肌活动降低，有时臀大肌和胭绳肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加 重膝僵直。膝僵直常见于上运动神经元病变患者踝关节跖屈或髋关节屈及畸形 患者。固定膝关节支具和假肢也可导致同样的步态。 8.膝过伸膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。常 见的诱因包括：一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸，跖屈肌痉挛或挛缩导致 膝过伸：膝塌陷步态时采用膝过伸代偿：支撑相伸膝肌痉李：躯干前屈时重力 线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。 9.膝屈曲较少见，一般为骨关节畸形或病变造成。患者在支撑相和摆动 相都保持屈膝姿势。在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。在摆动相末 期不能伸膝，致使步长缩短。动态肌电图常显示胴绳肌内侧头比外侧头活跃， 腓肠肌通常过分活跃，特别是在摆动相。动力学研究常可见伸膝受限伴髋关节 屈曲增加。 10.髋过屈主要表现为支撑相髋关节屈曲，特别在支撑相中后期。如果畸 形为单侧，对侧下肢呈现功能性过长，步长缩短，同时采用抬髋行进或躯干倾 斜以代偿摆动相廓清。动态肌无力可导致躯干不稳，髋关节后伸困难；伸膝肌 无力及踝关节棘旁肌减弱。伸髋肌无力可导致躯干不稳，髋关节后伸困难：伸 膝肌无力及踝关节跖屈畸形可导致伸髖肌过用综合征，导致伸无力：髋关节过 屈时膝关节常发生继发性屈曲畸形，加重步态障碍。 11,髋内收过分髋关节内收过分表现为剪刀步态，最常见于脑瘫和脑外伤 患者。患者在摆动相髋关节内收，与对侧下肢交叉，步宽或足支撑面缩小，致 使平衡困难，同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。相关的肌肉包括：髋 内收肌群，髖外展肌群、髂妥肌、耻骨肌、缝匠肌、内侧胭绳肌和臀大肌。内 收肌痉挛或过度活动即内收和外展肌群不平衡是主要的原因
肌。股四头肌肌电活动可延长和过度活跃。 7.膝僵直 指支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度＜40°（正常为 60°），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲 带动，髋关节屈曲减少将影响膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩，导致拖 足。患者往往在摆动相采用划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵） 来代偿。动态肌电图通常显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃， 髂腰肌活动降低，有时臀大肌和腘绳肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加 重膝僵直。膝僵直常见于上运动神经元病变患者踝关节跖屈或髋关节屈及畸形 患者。固定膝关节支具和假肢也可导致同样的步态。 8.膝过伸 膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。常 见的诱因包括：一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸，跖屈肌痉挛或挛缩导致 膝过伸；膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力 线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。 9.膝屈曲 较少见，一般为骨关节畸形或病变造成。患者在支撑相和摆动 相都保持屈膝姿势。在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。在摆动相末 期不能伸膝，致使步长缩短。动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头活跃， 腓肠肌通常过分活跃，特别是在摆动相。动力学研究常可见伸膝受限伴髋关节 屈曲增加。 10.髋过屈 主要表现为支撑相髋关节屈曲，特别在支撑相中后期。如果畸 形为单侧，对侧下肢呈现功能性过长，步长缩短，同时采用抬髋行进或躯干倾 斜以代偿摆动相廓清。动态肌无力可导致躯干不稳，髋关节后伸困难；伸膝肌 无力及踝关节棘旁肌减弱。伸髋肌无力可导致躯干不稳，髋关节后伸困难；伸 膝肌无力及踝关节跖屈畸形可导致伸髋肌过用综合征，导致伸无力；髋关节过 屈时膝关节常发生继发性屈曲畸形，加重步态障碍。 11.髋内收过分 髋关节内收过分表现为剪刀步态，最常见于脑瘫和脑外伤 患者。患者在摆动相髋关节内收，与对侧下肢交叉，步宽或足支撑面缩小，致 使平衡困难，同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。相关的肌肉包括：髋 内收肌群，髋外展肌群、髂妥肌、耻骨肌、缝匠肌、内侧腘绳肌和臀大肌。内 收肌痉挛或过度活动即内收和外展肌群不平衡是主要的原因
12.髋屈曲不足屈髋肌无力或伸髋肌痉挛/挛缩可造成髋关节屈曲不足， 使肢体在摆动相不能有效地抬高，引起廓清障碍。患者可通过髖关节外旋，采 用内收肌收缩来代偿。对侧鞋抬高可以适当代偿
12.髋屈曲不足 屈髋肌无力或伸髋肌痉挛/挛缩可造成髋关节屈曲不足， 使肢体在摆动相不能有效地抬高，引起廓清障碍。患者可通过髋关节外旋，采 用内收肌收缩来代偿。对侧鞋抬高可以适当代偿