第二十一章医疗与护理文件记录 一，名词解释 1、医疗文作2、医刚3、长期医剩4，临时医藏5，长期备用医鼠(rn》 6、临时备用医剩(s0s) 二，填空题 1,医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是」 上的重要资料。 2,根据《医疗事故处理条理》规定，病人及家属有权复印 及护理记录单。 3、病案分别使用 笔书写：体湿单为表格式，以 填写为主，用 笔书写， 4,体温单在40℃一2℃横线之间用于记录惠者」 时间。在相应时间栏内，用 填写。 5,填写日期时，第一真的第一日应写 ,中间用隔 开，其余只填 从第二页开始。每页的第一日均要写月、日：如在六日当中遇到新年份或月份开始时，应填 或 6、口头医瞩在 中可执行，但但执行时要求护士必须 方确认无误后再执行。 7、长期医嘱有效时间在 以上… 8,住院期间 排列在病历最前面。出院时 排列在树历最的面。 9、体温单上填写手术后日数，以手术为手术后第一日，依次填写至 为止 10、病人自行排便一次，灌肠后又排便一次，用 表示。 1山、病室报告书写顺序是先写的病人，再写 的病人，最后写 的病人。 12,80s医在 内有效，病情活要时才执行。 13、护理记录要求用 笔填写：首行空一：时间使用一一般悲者 一、分娩当日应有记录：并期大手术前一日及其他有记录 14,凡 、需严密观察病情及及大手术后三天内
第二十一章 医疗与护理文件记录 一、名词解释 1、医疗文件 2、医嘱 3、长期医嘱 4、临时医嘱 5、长期备用医嘱（prn） 6、临时备用医嘱（sos） 二、填空题 1、医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是__________、________及______ 上的重要资料。 2、根据《医疗事故处理条理》规定，病人及家属有权复印_________、_________、______ 及护理记录单。 3、病案分别使用________笔书写；体温单为表格式，以________填写为主，用______ 笔书写。 4、体温单在 40℃—42℃横线之间用于记录患者________、_________、_________、 ______、_________时间。在相应时间栏内，用_________填写。 5、填写日期时，第一页的第一日应写________，中间用隔_______开，其余只填_______； 从第二页开始，每页的第一日均要写月、日；如在六日当中遇到新年份或月份开始时，应填 ________或_______。 6、口头医嘱在________、_______中可执行，但但执行时要求护士必须_________，双 方确认无误后再执行。 7、长期医嘱有效时间在___________ 以上。 8、住院期间________排列在病历最前面。出院时_______排列在病历最前面。 9、体温单上填写手术后日数，以手术_________为手术后第一日，依次填写至_______ 为止。 10、病人自行排便一次，灌肠后又排便一次，用 ________表示。 11、病室报告书写顺序是先写_________的病人，再写 ________的病人，最后写 ________的病人。 12、sos 医嘱在 _________内有效，病情需要时才执行。 13、护理记录要求用________笔填写；首行空________；时间使用_______一般患者 _____、、________、分娩当日应有记录；择期大手术前一日及其他_______有记录。 14、凡_______、________、________、______、需严密观察病情及及大手术后三天内
的患者应使用危重患者护理记录。 15,危重患者护理记录若患者有两路及两路以上输液者，在输入液名称前用蓝墨笔分别 注名第一路为一、第二路为一· 16、各种记录开头应一，字体要请楚、端正，书写过程中出现情字，用 以一划在错字上，需修政在双横线上方书写。不得采用刮、粘、涂等方法去除原米的字 迹。 T、实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修 改，时间要求内完成，并用笔以形式签名，注明日期。 18、当医瞩老写满或 较多时要重整医嘱。在原医髯最后一行下面划一 红线红线下用红笔写“重整医属”、再将红线以上有效的长期医藕、按源日期、时阿排列 顺序抄于红线下。抄录完毕须两人核对无误、并填写重整者姓名。 19、备用医嘱根暴病情需要分为答用医属和 答用医嘱。 20、出院病人或死亡病人的病案应整理后交 保管。 21,根据医展记录尿量：导尿（持续导尿》后尿量以“”表示，如转线导尿的尿 量是3200毫升，记录为： 2、新入院患者应测量体重，住统明何根据医剩需要测量体重，并记录干相应栏内。如 因病情重或特殊冢因不能测量者，在体重栏内可填写“一”，并将具体入院方式记录 在护理记录单上。 23、根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，括号及阴性荐号用 笔填写。阳性符号用笔埔写。阴性用“一”，阳性用“”表示。 三、单遗题 1,以下住院病案不需送病案室保存的是(》 A医疗记录B护理记录C检验记录D.各种证明文件E.病室报告 2,病案的重要意义与下列爆项无关《) A,提供科研资料B,提供法律依据C、提供教学宽料D、病人流动情况的依据 E、提供评价依据 3、病案书写要求不包括() A,记录及时，准确B、内容荷明拒要C,描写生动，形象 D、记录者签全名E、使用中文、通用的外文缩写和医学术语 4、在体温单40一2℃之间的相应时间栏内纵行填写()
的患者应使用危重患者护理记录。 15、危重患者护理记录若患者有两路及两路以上输液者，在输入液名称前用蓝墨笔分别 注名第一路为________、第二路为________。 16、各种记录开头应_______，字体要清楚、端正，书写过程中出现错字，用_______ 以_____划在错字上，需修改在双横线上方书写。不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字 迹。 17、实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修 改，时间要求_________内完成，并用________笔以_________形式签名，注明日期。 18、当_______医嘱栏写满或________较多时要重整医嘱。在原医嘱最后一行下面划一 红线,红线下用红笔写“重整医嘱”、再将红线以上有效的长期医嘱、按原日期、时间排列 顺序抄于红线下。抄录完毕须两人核对无误、并填写重整者姓名。 19、备用医嘱根据病情需要分为_________备用医嘱和_________备用医嘱。 20、出院病人或死亡病人的病案应整理后交___________ 保管。 21、根据医嘱记录尿量；导尿（持续导尿）后尿量以“______”表示，如持续导尿的尿 量是 3200 毫升，记录为：_________。 22、新入院患者应测量体重，住院期间根据医嘱需要测量体重，并记录于相应栏内。如 因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填写“_______”，并将具体入院方式记录 在护理记录单上。 23、根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，括号及阴性符号用_______ 笔填写，阳性符号用_______笔填写。阴性用“_______ ”、阳性用“________”表示。 三、单选题 1.以下住院病案不需送病案室保存的是（） A.医疗记录 B.护理记录 C.检验记录 D.各种证明文件 E.病室报告 2、病案的重要意义与下列哪项无关（） A、提供科研资料 B、提供法律依据 C、提供教学资料 D、病人流动情况的依据 E、提供评价依据 3、病案书写要求不包括（） A、记录及时，准确 B、内容简明扼要 C、描写生动，形象 D、记录者签全名 E、使用中文、通用的外文缩写和医学术语 4、在体温单 40—42℃之间的相应时间栏内纵行填写（）
A,物理降温B,住院日数C、体重D,分婉时间E,术后日期 5、在体温单40一42℃之间的相应时间栏内椒行填写要求一个学占几格() A,1B、2C、3D,4E、5 6,患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用什么符号表示() A,B,EC、YD,VE、T 7,患者行大量不绿留灌肠灌居后排2次，灌居前无排便。以下正确的书写方法是《) A、2/CB、2/EC、11/D、0/E、11/C 8、下列哪项不需要开医() A,护理级别B,护理常规C,饮食D、体位E,压疮护理 9、执行医瞩的原则螺项错误《) A、执行中必须认真核对B、医属必领有医生签名 C,口头医弱先执行后及时补记D,对有疑间的医展。必须查清再执行 E、医生错误医展。护士不执行、不更正 10.属于：时医剩的是《) A,低脂，低胆固醇饮食B.聚替呢50g{ms1C,测血压q2h D、一级护理E、氧气吸入m 11,临时备用医瞩的有效时间为() A12hB.16C.200.24hE48h 12、肝、释功、电解质检查届于：() A、口头医矚B、临时备用医藕C、指定执行时阿的临时医骗D、长期备用医稀E、长期 医据 13、20%甘露醇125 al iv q6陆属于() A,长期医嘱B,备时备用医囊C,指定执行时问的备时医 D、长期备用医氧E、口头医剩 14、出院病人的病历排列首页的是() A,体温单B,医解单C,住院病历首页D、出院记录B、病程记录 15,下列属长期医编的是(》 A、庆大霉素8万单位in st B、青军素皮试C、子宫附件B超 D、心电图检查B、氨茶碱0,1gpo8动p阳 16、处理重整医属时错误的是()
A、物理降温 B、住院日数 C、体重 D、分娩时间 E、术后日期 5、在体温单 40—42℃之间的相应时间栏内纵行填写要求一个字占几格（） A、1B、2C、3 D、4E、5 6、患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用什么符号表示（） A、HB、EC、YD、VE、T 7、患者行大量不保留灌肠灌肠后排 2 次，灌肠前无排便，以下正确的书写方法是（） A、2/CB、2/EC、1 1/ ED、0/EE、1 1/C 8、下列哪项不需要开医嘱（） A、护理级别 B、护理常规 C、饮食 D、体位 E、压疮护理 9、执行医嘱的原则哪项错误（） A、执行中必须认真核对 B、医嘱必须有医生签名 C、口头医嘱先执行后及时补记 D、对有疑问的医嘱，必须查清再执行 E、医生错误医嘱，护士不执行、不更正 10.属于临时医嘱的是（） A、低脂、低胆固醇饮食 B、哌替啶 50mg im stC、测血压 q2h D、一级护理 E、氧气吸入 prn 11.临时备用医嘱的有效时间为（） A.12hB.16hC.20hD.24hE.48h 12、肝、肾功、电解质检查属于：（） A、口头医嘱 B、临时备用医嘱 C、指定执行时间的临时医嘱 D、长期备用医嘱 E、长期 医嘱 13、20%甘露醇 125ml iv q6h 属于（） A、长期医嘱 B、临时备用医嘱 C、指定执行时间的临时医嘱 D、长期备用医嘱 E、口头医嘱 14、出院病人的病历排列首页的是（） A、体温单 B、医嘱单 C、住院病历首页 D、出院记录 E、病程记录 15、下列属长期医嘱的是（） A、庆大霉素 8 万单位 im st B、青霉素皮试 C、子宫附件 B 超 D、心电图检查 E、氨茶碱 0.1mg po q8h pm 16、处理重整医嘱时错误的是（）
A、医属调整项目较多时要重整医需B、在单医解最后一行下面划一红线 C、重整者签全名D、将红线以上有效的长期医剩按时间懒序抄干红线下 E,处理手术后医瞩型沙承红线以上的长期医瞩 7、关于医解以下正确的是《) A、长期备用医剩有效时间12凸以内 B、临时备用医瞩有效时间在24h以内 C、临时医据只执行一次 D、临时备用医藕特医生注明停止时间后失效 E,一殿情况下可执行口头医嘱 18,医展的内容不包括() A、医嘱的日期，时间B、饮食C、“123”溶凌灌扇方法 D,护理常规E、护理级别 19,处理医瞩的方法应先执行() A、新开出的长期医靴B、即医据C、定期执行的医嘱D、临时答用医藏E、长期备用 医嘲 0,以下哪项障外必须要求填写特别护理记录单() 二级护理病人B大手术病人C危重病人D,行特殊治疗的病人 E需要严密观察病情的病人 21、一般护理记录单正确的记录方法是(》 A眉栏用铅笔填写B日间夜间用红钢笔C病人出院后列入病案 D总结2h出入量后记录于体温单上E,可用圆味笔填写 22、书写病区报告时应先书写的病人是() 人出院病人R危重病人C新入院病人D,转入病人E随行于术病人 23、书写病区报告时，对新入院病人哪项不需要叙述〔) A、给以治疗和护理搭施结果B、主要建状C、病人的主诉D、家属的意见 巨、报告入料室时何和状态 24,书写病区报告的要求错误的是() A查阅病历记录病人病情B内容全面真实C.字壶清楚不得随意涂改 D用蓝钢笔书写E书写简明氮要突出重点 马，病室文班报告一般应由()
A、医嘱调整项目较多时要重整医嘱 B、在原医嘱最后一行下面划一红线 C、重整者签全名 D、将红线以上有效的长期医嘱按时间顺序抄于红线下 E、处理手术后医嘱应抄录红线以上的长期医嘱 17、关于医嘱以下正确的是（） A、长期备用医嘱有效时间 12h 以内 B、临时备用医嘱有效时间在 24h 以内 C、临时医嘱只执行一次 D、临时备用医嘱待医生注明停止时间后失效 E、一般情况下可执行口头医嘱 18、医嘱的内容不包括（） A、医嘱的日期，时间 B、饮食 C、“123”溶液灌肠方法 D、护理常规 E、护理级别 19、处理医嘱的方法应先执行（） A、新开出的长期医嘱 B、即刻医嘱 C、定期执行的医嘱 D、临时备用医嘱 E、长期备用 医嘱 20、以下哪项除外必须要求填写特别护理记录单（） A. 二级护理病人 B.大手术病人 C.危重病人 D. 行特殊治疗的病人 E.需要严密观察病情的病人 21、一般护理记录单正确的记录方法是（） A.眉栏用铅笔填写 B.日间夜间用红钢笔 C.病人出院后列入病案 D.总结 24h 出入量后记录于体温单上 E、可用圆珠笔填写 22、书写病区报告时应先书写的病人是（） A. 出院病人 B.危重病人 C.新入院病人 D.转入病人 E. 施行手术病人 23、书写病区报告时，对新入院病人哪项不需要叙述（） A、给以治疗和护理措施结果 B、主要症状 C、病人的主诉 D、家属的意见 E、报告入科室时间和状态 24、书写病区报告的要求错误的是（） A.查阅病历记录病人病情 B.内容全面真实 C.字迹清楚不得随意涂改 D.用蓝钢笔书写 E.书写简明扼要突出重点 25、病室交班报告一般应由（）
A、护士长书写B、主班护士节写C、高年资护士书写D、年轻护士书写 E、实习护士书写 25、护理表格的设计和使用原侧() A、应能及时、准确的反陕悲者病情、心理状态 B、可与医疗护理记录重复。 C、体现护理程序内容，能反映护理质量， D、操作简便，省时、省力，具有实用性和可操作性。 E、有法律依据作用，有保存和研究，评价价值。 四、简答题 【,医疗与护理文件的保管要求？ 2,病人刘某，在14天内行2次手术：写出在体温单手术后日数的填写方法？ 3、简述医疗与护理文件记录的重要意义？ 4、长期备用医剩和临时备用医藏处理时如何区别？ 5、简述跃瞩的处理原则？ 6、简述停止医展的处理？ 7、简述病人哪些情况需要重整医嘱，如何重整？ 8、简述一般护理记录的记录具体要求？ 9、己手术的病人应重点记录愿些内容？ 10、简述璃室报告书写顺序？ 11,书写病区报告有哪些要求？ 2简述护理表格的设计和使用原侧？ 五，问容题成病历分析题 1、叙述医疗与护理文件记录的要求？ 2,张某，支气管肺癌晚期，2006年2月1日10：30医解：派背定50ag1■q6刷rn, 患者2月1日15,30主诉疼痛难忍，护士刘某给以深整呢50眼m,19,30病人又主诉别 烈终痛。难以入繇，请问： (1)此属何种医瞩，有何特点7 (2)写出护士刘某执行医过程。 (3)19:30病人又主诉剧烈疼痛，难以入睡，你作为值班护士，将如何处理？ 3、根据以下提供的信息，完成一素体温单的绘制
A、护士长书写 B、主班护士书写 C、高年资护士书写 D、年轻护士书写 E、实习护士书写 26、护理表格的设计和使用原则（） A、应能及时、准确的反映患者病情、心理状态 B、可与医疗护理记录重复。 C、体现护理程序内容，能反映护理质量。 D、操作简便、省时、省力，具有实用性和可操作性。 E、有法律依据作用，有保存和研究、评价价值。 四、简答题 1、医疗与护理文件的保管要求？ 2、病人刘某，在 14 天内行 2 次手术；写出在体温单手术后日数的填写方法？ 3、简述医疗与护理文件记录的重要意义？ 4、长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？ 5、简述医嘱的处理原则？ 6、简述停止医嘱的处理？ 7、简述病人哪些情况需要重整医嘱，如何重整？ 8、简述一般护理记录的记录具体要求？ 9、已手术的病人应重点记录哪些内容？ 10、简述病室报告书写顺序？ 11、书写病区报告有哪些要求？ 12 简述护理表格的设计和使用原则？ 五、问答题或病历分析题 1、叙述医疗与护理文件记录的要求？ 2、张某，支气管肺癌晚期，2006 年 2 月 1 日 10：30 医嘱：派替啶 50mg im q6d prn ， 患者 2 月 1 日 15：30 主诉疼痛难忍，护士刘某给以派替啶 50mg im，19：30 病人又主诉剧 烈疼痛，难以入睡，请问： （1）此属何种医嘱，有何特点？ （2）写出护士刘某执行医嘱过程。 （3）19：30 病人又主诉剧烈疼痛，难以入睡，你作为值班护士，将如何处理？ 3、根据以下提供的信息，完成一张体温单的绘制
惠者李某，因胃渍高出直住某一医院内科三区10床，住院号为32578。于2007年2月 24日09：30入院，经过保好治疗无效后2月23日9：00转同一医院外科八区。30床，行 手术治疗，2月27日11：00送手术室，13：30手术后安返病房。2月28日晚上行灌肠，患 者灌肠前排便一次，灌肠后排便2次，入院后前一周测得生命体狂数据如下，请根据提供的 信息完成病人第一真体温单的绘制， 时间 2月24日 2月25日 10 6 6 10 2 6 T(℃) 36.0 365 369 36.5 36.5 36.3 36.0 P(次/分) 90 94 85 80 75 77 76 R(次/分) 24 22 22 21 18 19 16 0(w) 85/55.90/60 95/60,98/65 大便（次） 1 2 时间 2月26日 2月27日 10 2 6 10 2 6 T(℃) 36.5 36.2 36.6 36.2 36.6 36.5 367 P(次/分) 74 76 75 80 76 68 74 R(次/分) 18 19 17 18 20 18 18 即(k) 106/65 100/85 大便（次） 灌肠结果月上 0 药物过敏 普鲁卡因试验结果阴性 时间 2月28日 3月1日 6 10 2 6 10 6 T(C) 38.4 3服2 38.4 36.6 36.5 382 36.4 P(次/分) 72 74 76 67 73 75 74 R(次/分) 17 19 17 18 18 19 18 大便（次） 0 时间 3月2日 6 10 2 T(℃) 36.3 36.5 36.8
患者李某，因胃溃疡出血住某一医院内科三区 10 床，住院号为 32578，于 2007 年 2 月 24 日 09：30 入院，经过保守治疗无效后 2 月 26 日 9：00 转同一医院外科八区，30 床，行 手术治疗，2 月 27 日 11：00 送手术室，13:30 手术后安返病房。2 月 26 日晚上行灌肠，患 者灌肠前排便一次，灌肠后排便 2 次，入院后前一周测得生命体征数据如下，请根据提供的 信息完成病人第一页体温单的绘制。 时间 2 月 24 日 2 月 25 日 10 2 6 6 10 2 6 T（℃） 36.0 36.5 36.9 36.5 36.5 36.3 36.0 P（次/分） 90 94 85 80 75 77 76 R（次/分） 24 22 22 21 18 19 16 BP（mmHg） 85/55，90/60 95/60，98/65 大便（次） 1 2 时间 2 月 26 日 2 月 27 日 6 10 2 6 10 2 6 T（℃） 36.5 36.2 36.6 36.2 36.6 36.5 36.7 P（次/分） 74 76 75 80 76 68 74 R（次/分） 18 19 17 18 20 18 18 BP（mmHg） 105/65 100/65 大便（次） 灌肠结果同上 0 药物过敏 普鲁卡因试验结果阴性 时间 2 月 28 日 3 月 1 日 6 10 2 6 10 2 6 T（℃） 36.4 36.2 36.4 36.6 36.5 36.2 36.4 P（次/分） 72 74 76 67 73 75 74 R（次/分） 17 19 17 18 18 19 18 大便（次） 0 1 时间 3 月 2 日 6 10 2 T（℃） 36.3 36.5 36.8
P(次/分) 78 76 74 R(次/分) 19 18 17 大便（次）
P（次 /分） 76 75 74 R（次 /分） 19 18 17 大便（次） 1
参考答案 一，名问解释 1.医疗文件：是医院和患者的重要档案资料，也是医学科研、医学数育和有关法律事 务上的重要资料之 2,医展：是医生狐定治疗、检查等计划的书面据附，也是护士执行治疗等工作的重要 依据，还是护士完成医髯前后的查核依据， 3.长期医剩：有效时间在24角以上，医师注明停止时间后即失效，如一领护理、饮食， 药物治疗等。 4临时医属：有效时间在2h以内，应在短时间内执行，有的需立即执行。一般只执行一 次。阿托品0.6g目st 5长期备用医嘱(p):有效时间在24h以上，必要时用，医生注明停止日期后方失效。 如：社冷丁50军ing6hprn 6.情时备用医剩(ss):仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，只执行一次，过期 未执行则失效。如！地西洋5g0s 二，填空题 1、教学、科研、管理、法律上2、体温单、医剩单、护理记录单 3、红、蓝钢笔、护士、黄墨、红墨水或红被铅笔 4、入院、分婉、转入，出院、死亡、蓝（厘）水笔拟向 5、年月日、点、日数、年月日：月日 6、手术，抢数病人，复述一追 7、24小时 8,体温单、住院病案省页 9、次日，14 10,11/E 11、当日离去病室，进入新病室，病室内重点护理 12,12小时 13、蓝墨水笔：两格：24时制：入院、转入、转出、手术当日 14、特护，病危、病重、特殊治疗 15,①、② 16、空两格、原色、双横线
参考答案 一、名词解释 1．医疗文件：是医院和患者的重要档案资料，也是医学科研、医学教育和有关法律事 务上的重要资料之 2．医嘱：是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要 依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。 3．长期医嘱：有效时间在 24h 以上，医师注明停止时间后即失效。如一级护理、饮食、 药物治疗等。 4.临时医嘱：有效时间在 24h 以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一 次。阿托品 0.5mg H st 5.长期备用医嘱（prn）:有效时间在 24h 以上,必要时用,医生注明停止日期后方失效。 如：杜冷丁 50mg im q6h prn 6．临时备用医嘱（sos）:仅在医生开写时起 12h 内有效,必要时用,只执行一次，过期 未执行则失效。如：地西泮 5mg sos 二、填空题 1、教学、科研、管理、法律上 2、体温单、医嘱单、护理记录单 3、红、蓝钢笔、护士、蓝墨、红墨水或红蓝铅笔 4、入院、分娩、转入、出院、死亡、蓝（黑）水笔纵向 5、年月日、点、日数、年月日；月日 6、手术、抢救病人、复述一遍 7、24 小时 8、体温单、住院病案首页 9、次日，14 10、1 1/E 11、当日离去病室；进入新病室；病室内重点护理 12、12 小时 13、蓝墨水笔；两格；24 时制；入院、转入、转出、手术当日 14、特护、病危、病重、特殊治疗 15、①、② 16、空两格、原色、双横线
17、72小时，红色最水、分子 18,长期：调整项日 19、长期、备时 20,病案室 21、C:3200/C 22,平车 23、数（黑）墨水：红墨水：一：+ 三、单选题 1,2、3,C4,5、A6,D7,B8、9、E10,B11,A 12、C13、D14、C15、E16.E17.C18、C19、20、A 21、C22、A23、D24、25、26、A 四，简容恩 1、答： 》各种医疗护理文件按规定政置，记录或使用后要放回原处。 》必须保持医疗护理文件的请洁、整齐、完整。防止污染、酸损，拆散、丢失。 3》根据《医疗事放处理条理》规定，病人及家属有权复印体温单，医据单及护理记录单。 )医疗与护理文件应妥警保存。体温单、医嘱单及护理记录单等作为病历的一部分随病 历成置。病人出院后送病案室长期保存。 2、答：填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术(1：以手术的次日为手 术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止：14日内再次手术，手术当日写手术〔2)， 再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后 日数作为分子，均填写至手术后14日止：第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 3,答：（医疗文件是医院和惠者的重要档案废料，也是医学科研、医学教有和有关法 律事务上的重要资料之一，它正确记录惠者疾病的发生、发根、康复或死亡的全过程， 不但便于医护人员沟通信息，保证诊疗、护理工作的完整性、连贯性，同时对疾病的诊断和 治疗有着重要价值。（医疗，护理文件较全面地反映医院的医疗水平及护理质量等。是衡量 医院医行护理管理水平的重要标志之一。 4、答： ()长期备用医刚有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医属方才失效。病情需要 时才执行，两次执行之间有间隔时间。长期备用医黑附应转抄在长期医瞩单上，。每次执行后
17、72 小时、红色墨水、分子 18、长期；调整项目 19、长期、临时 20、病案室 21、C；3200/C 22、平车 23、蓝（黑）墨水；红墨水；—；+ 三、单选题 1、E2、D3、C4、D5、A6、D7、B8、E9、E 10、B11、A 12、C13、D14、C 15、E16、E17、C18、C19、B20、A 21、C22、A23、D 24、A25、B26、A 四、简答题 1、答： 1)各种医疗护理文件按规定放置，记录或使用后要放回原处。 2)必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3)根据《医疗事故处理条理》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4)医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单及护理记录单等作为病历的一部分随病 历放置，病人出院后送病案室长期保存。 2、答：填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术（1）；以手术的次日为手 术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至 14 日止； 14 日内再次手术，手术当日写手术（2）， 再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后 日数作为分子，均填写至手术后 14 日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 3、答：⑴医疗文件是医院和患者的重要档案资料，也是医学科研、医学教育和有关法 律事务上的重要资料之一。⑵它正确记录患者疾病的发生、发展、康复或死亡的全过程。⑶ 不但便于医护人员沟通信息，保证诊疗、护理工作的完整性、连贯性，同时对疾病的诊断和 治疗有着重要价值。⑷医疗、护理文件较全面地反映医院的医疗水平及护理质量等，是衡量 医院医疗护理管理水平的重要标志之一。 4、答： ⑴长期备用医嘱有效时间在 24 小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。病情需要 时才执行，两次执行之间有间隔时间。长期备用医嘱咐应转抄在长期医嘱单上，每次执行后
在备时医属单上记录执行时间并签名。 (2临时备用医属为12小时内有效，病情需要时才执行，只执行一次，过期来执行则失 效。执行后应及时记录在隆时医属栏内，并注明时间和鉴名。 5、答：处理原则： 1)医属经须由医生签名方有效。在枪牧和手术过程中可执行口头医解，抢数结束后， 提醒医生即刻补记在医屠单上，由执行护士核对并签全名。 护理临时医据在处理长期医嘱。 后缓. 行者需在医属单上签全名。 6,答：停止医展处理 医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期和时何和签名：护士把相应的治疗单、注 射卡、药卡，饮食卡上的有关项日注萌。后在医属单上注明停止日期和时间，在执行栏内签 全名 7、答：1)当长期医展栏写端或调整项目较多时要重整医属， 在眼医剩最后一行下面划一红线，红线下用红笔写“重整医剩”。再将红线以上有效的 长期医瞩、按原日拥，时间排列顺序抄于红线下。抄录完毕须两人核对无误，并填写重整者 姓名。若上一真最后一行写满。需在新的一到的第一项医属顶线上划一条红线，若上一真仅 剩一行可不写医属，但需注明“空格”2)当柄人手术、分娩、转科后、也需重整医展。但 红线下需写“术后医藏”、“分婉后医照”、“转入医展”、红线以上的医黑自行停。 8答：一般护理记录的记录具体要求： 一般患者入院、转入，转出、分娩当日应有记录： 期大手术前一日及其他手术当日应有记录， 3)病情稳定的慢性病一缓护理患者每鬧至少记录两次。 4)二、三级护理每周至少记录一次。 9答：实施何种底醉、何种手术、手术经过、请服时同、回病室情况，如生命征、切口 数料有无渗血，是香已排气、排尿、各种引流管是香通畅，输液、输血和镇痛药的应用等病 情变化及护理错施和效果应随时记承。 10、答：首先填写栏目所列各项 1)先写当日离去病室的病人：出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（原因、时间）。 2)进入新病室的新病人！新入院、转入病人
在临时医嘱单上记录执行时间并签名。 ⑵临时备用医嘱为 12 小时内有效，病情需要时才执行，只执行一次，过期未执行则失 效。执行后应及时记录在临时医嘱栏内，并注明时间和签名。 5、答：处理原则： 1）医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后， 提醒医生即刻补记在医嘱单上，由执行护士核对并签全名。 护理临时医嘱在处理长期医嘱。 后缓。 行者需在医嘱单上签全名。 6、答：停止医嘱处理: 医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期和时间和签名；护士把相应的治疗单、注 射卡、药卡、饮食卡上的有关项目注销，后在医嘱单上注明停止日期和时间，在执行栏内签 全名。 7、答：1）当长期医嘱栏写满或调整项目较多时要重整医嘱。 在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用红笔写“重整医嘱”、再将红线以上有效的 长期医嘱、按原日期、时间排列顺序抄于红线下。抄录完毕须两人核对无误、并填写重整者 姓名。若上一页最后一行写满，需在新的一页的第一项医嘱顶线上划一条红线，若上一页仅 剩一行可不写医嘱，但需注明“空格”2）当病人手术、分娩、转科后、也需重整医嘱。但 红线下需写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”、红线以上的医嘱自行停。 8 答：一般护理记录的记录具体要求： 一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录； 期大手术前一日及其他手术当日应有记录。 3）病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录两次。 4）二、三级护理每周至少记录一次。 9 答：实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室情况，如生命征、切口 敷料有无渗血，是否已排气、排尿、各种引流管是否通畅，输液、输血和镇痛药的应用等病 情变化及护理措施和效果应随时记录。 10、答：首先填写栏目所列各项 1）先写当日离去病室的病人：出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（原因、时间）。 2）进入新病室的新病人：新入院、转入病人