医疗费用持续增长机制——基于历史数据和田野资料的分析（刘军强、刘凯、曾益）

医疗费用持续增长机制 基于历史数据和田野资料的分析 刘军强刘凯曾益 摘要:中国已顺利实现医疗保险的全民覆盖,这为解决医疗这一世界性难题 奠定了良好的基础。然而,全民医保的三大支柱(职工医保、居民医保、新农合) 正面临日益严峻的支付压力。基于过去25年医院住院和门诊数据,将费用增长分 解为平均费用和服务使用率。平均费用在1988年至1999年间是住院费用增长的主 要动力;从2000年至今,平均费用和使用率共同推动了住院费用的上涨。从1988 年至2002年,平均费用是门诊费用增长的主要动力;从2003年起,价格和服务使 用率共同推动门诊费用增长。根据对河南、四川两省70位医保政策相关者的访谈 发现目前医保部门控费工具箱内的六种工具并不总是有效。在医方垄断信息优势 患者因医保而对价格敏感度下降的情况下,医患之间的“共谋”使得过度医疗问题 日益严重。通过描绘患者、供方、医保三者间的勾连与矛盾,可以展现理性设计的 医保第三方购买机制在现实世界中的扭曲和低效。 关键词:医疗费用财务可持续性医保监管过度医疗 作者刘军强,中山大学中国公共管理研究中心、政治与公共事务管理学院教授 (广州510275);刘凯,中国人民大学劳动人事学院社会保障系讲师(北京 100872);曾益,中南财经政法大学公共管理学院讲师(武汉430073)。 引论 2015年4月1日,重庆地区因医疗服务价格调整而引发千余名尿毒症患者抗 议,这一改革仅一周即遭终止。这一冲突背后是医保基金日益严峻的支付形势。 2013年,重庆居民医保资金缺口高达65.39亿,原本有大量结余的职工医保也出现 2亿元亏损。①重庆的案例只是一个缩影。全国层面,医保基金虽然总量上还有结 余,但已有不少地区像重庆那样提前陷入亏损。考虑到医疗支出的刚性和人口结构 ①《医保付费机制亟须改革8,2015年4月7日http://www.thepaper.cn/newsdetail forward1318670,2015年5月6日 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

医疗费 用持续增长机制 — 基 于 历 史 数 据和 田 野 资 料 的 分 析 刘 军 强 刘 凯 曾 益 摘 要： 中 国 已 顺 利 实 现 医 疗 保 险 的 全 民 覆 盖 ， 这 为 解 决 医 疗 这 一 世 界 性难题 奠 定 了 良 好 的 基础 。 然 而 ， 全 民 医 保 的 三 大 支 柱 （ 职 工 医 保、 居 民 医 保 、 新 农 合 ） 正 面 临 日 益 严 峻 的 支 付压 力 。 基 于 过 去 ２ ５ 年 医 院 住 院 和 门 诊 数 据 ， 将 费 用 增 长 分 解 为 平 均 费 用 和 服 务使用 率 。 平 均 费 用 在 １ ９ ８ ８ 年 至 １ ９ ９ ９ 年 间 是住 院 费 用 增 长 的 主 要 动 力 ； 从 ２ ０ ００ 年至 今 ， 平 均 费 用 和 使用 率 共 同 推 动 了 住 院 费 用 的 上 涨 。 从 １ ９ ８ ８ 年 至 ２ ００２ 年 ， 平 均 费 用 是 门 诊 费 用 增 长 的 主 要 动 力 ； 从 ２ ０ ０ ３ 年起 ， 价格 和 服务使 用 率 共 同 推 动 门 诊 费 用 增 长 。 根据对 河 南 、 四 川 两 省 ７ ０ 位 医 保政 策 相 关 者 的 访 谈 ， 发现 目 前 医 保 部 门 控 费 工 具 箱 内 的 六 种 工 具 并 不 总 是 有 效 。 在 医 方 垄 断 信 息 优 势 、 患 者 因 医 保而 对价 格敏感 度下 降 的 情 况 下 ， 医 患 之 间 的 “ 共 谋 ” 使 得 过度 医 疗 问 题 曰 益 严 重 。 通过 描 绘 患者 、 供 方 、 医 保三者 间 的 勾 连 与 矛 盾 ， 可 以 展 现理 性 设计 的 医 保 第 三 方 购 买机 制 在 现实 世 界 中 的 扭 曲 和 低 效。 关 键词 ： 医 疗 费 用 财 务 可 持 续 性 医 保 监 管 过度 医 疗 作者 刘 军 强 ， 中 山 大 学 中 国 公 共管 理研 究 中 心 、 政治 与 公 共事 务管 理 学 院 教 授 （ 广 州 ５ １ ０ ２ ７ ５ ） ； 刘 凯 ， 中 国 人 民 大 学 劳 动 人 事 学 院 社 会 保 障 系 讲 师 （ 北 京 １０ ０ ８ ７ ２ ） ； 曾 益 ， 中 南 财 经 政 法 大 学 公 共管 理 学 院 讲 师 （ 武 汉 ４ ３ ０ ０ ７ ３ ） 。 一 、 引 论 ２ ０ １ ５ 年 ４ 月 １ 日 ， 重庆地 区 因 医疗服 务价格调 整而 引 发千 余名 尿毒症患 者抗 议 ， 这一 改革 仅一 周 即遭终止。 这一 冲 突 背 后 是 医 保基金 日 益 严峻 的 支付形 势 。 ２ ０ １ ３ 年， 重庆居 民医保资金缺 口 高达 ６ ５ ． ３ ９ 亿 ， 原本有大量结余的职工医 保也出 现 ２ 亿元亏 损 。 ① 重庆 的案例 只 是一 个缩影 。 全 国 层 面 ， 医保基金虽 然 总量上还有结 余 ， 但 已有不少地 区像重庆那样提前陷 人亏 损 。 考虑到 医疗支 出 的 刚性和人 口 结构 ① 《 医 保 付 费 机制 厘 须 改 革 》 ， ２ ０ １ ５ 年 ４ 月 ７ 日 ， ｈｔ ｔｐ ： ／ ／ ｗｗ＂ ｗ ． ｔｈｅｐａｐ ｅｒ ． ｃｎ／ ｎｅｗｓ Ｄｅ ｔａ ｉ ｌ ＿ ｆ ｏｒｗａ ｒｄ ＿ １ ３ １ ８ ６ ７ ０ ， ２ ０ １ ５ 年 ５ 月 ６ 日 。 ？ １ ０ ４ ？

医疗费用持续增长机制 的日益老化,无力支付医疗账单将会带来一系列社会问题。 从历史角度看,医疗费用的膨胀触目惊心。1978年起,中国卫生总费用花了28 年达到10000亿的规模。然而,第二个万亿仅用了4年时间,第三个万亿则不到3 年(见图1)。1978-2013年的35年间,卫生费用年均增长率超过176%,远高于 经济和居民收入增速。①按照这一趋势,卫生总费用将在2020年达到10万亿元, 在2030年达到50万亿元,在2040年达到252万亿元。一旦这一情形出现,政府、 企业还有个人都将背上不可承受的负担。庞大的卫生费用不仅会使卫生体系本身陷 入崩溃,而且会吸走本该投在教育、科研、国防等领域的资源。要扭转这一趋势, 需要探讨卫生费用增长的机制。 (亿元)35000 30000 20000 10000 5000 19781980198219841986198819019919941096199820020020420060200820102012(年) 图1中国卫生总费用 资料来源:卫生部统计信息中心:《中国卫生统计年鉴》,北京:中国协和医科大学出版社,2014年。 医疗费用增长的诱因错综复杂,例如技术进步、支付方法、医疗制度结构、居 民收入水平等,分析难度很高。②说到底,中国医疗费用膨胀机制本质上是体制和 制度设计问题,是政治、经济、社会、文化因素结构性互动、社会博弈与各体系相 互影响的必然结果。卫生费用的增长可被分解为两类要素:价格与使用率。③价格 驱动的增长和服务使用驱动的增长需要不同的治理策略才能奏效。那么,中国卫生 费用增长是受价格、使用率中的哪种因素驱动?医保基金管理者是如何控制费用的, o Shenglan Tang, Jingjing Tao and Henk Beedam, "Controlling Cost Escalation of Healthcare: Making Universal Health Coverage Sustainable in China, BMC Public Health, vol 12, Suppl. 1, 201 1-13 @2 Michael E Chernew and Dustin May, " Health Care Cost Growth, "in Sherry Giled and Peter C. Smith, eds, The Oxford Handbook of Health Economics, New York Oxford University Press, 2013, pp 308-328 Bundorf, Anne Royalty and Laurence C. Baker, "Health Care Cost Growth among the privately Inst Health Affairs, vol 28, no 5, 2009, pp. 1294-1304 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

医 疗 费 用 持 续 增 长 机 制 的 日 益老化 ， 无力 支付 医疗账单将会带来一 系列社会 问题 。 从历 史角 度看 ， 医疗费用 的膨胀触 目 惊心 。 １ ９ ７ ８ 年起 ， 中 国 卫生 总费用 花了 ２ ８ 年 达到 １ ０ ０ ０ ０ 亿的 规模 。 然 而 ， 第二个万亿仅用 了 ４ 年 时间 ， 第 三个万亿则 不到 ３ 年 （ 见图 １ ） 。 １ ９ ７ ８ — ２ ０ １ ３ 年 的 ３ ５ 年 间 ， 卫生 费用年均增 长率超过 １ ７ ． ６ ％ ， 远 高于 经济 和居 民 收人 增 速 。 ① 按 照 这一 趋 势 ， 卫生 总 费用 将在 ２ ０ ２ ０ 年达 到 １ ０ 万 亿元 ， 在 ２ ０ ３ ０ 年达 到 ５ ０ 万亿元 ， 在 ２ ０ ４ ０ 年 达到 ２ ５ ２ 万亿元。 一 旦这 一 情 形 出 现， 政 府 、 企业还 有个人都将 背上不可 承受 的负 担 。 庞大 的 卫生 费 用不仅会使卫 生体系 本 身 陷 入崩 溃 ， 而且会 吸 走 本该投在 教育 、 科研 、 国 防 等领域 的 资 源 。 要扭 转这 一 趋 势 ， 需 要探讨卫生 费用增长 的机制 。 （ 亿元 ） ３ ５０００ ３ ００ ００ ／ ２ ５０００ ／ ２００ ００ １ １ ５０ ００ ｌ ｏｏ ｏｏ ｙ ５０ ００ ＾－ｒＴＴＴ ＂ ＂ ｉ ． １ Ａ Ｉ ＊ Ｉ ｉ Ｊ ． ｉ １ ｌ Ｊ １ ｉ １ １ １ ． ． Ｌ－ － — Ｌ Ｉ ｉ １ ９ ７ ８ １ ９８ ０ １ ９８ ２ １ ９ ８４ １ ９８ ６ １ ９ ８ ８ １ ９ ９０ １ ９ ９２ １ ９９４ 丨 ９ ％ 丨 哪 ２ ０００ ２ ００２ ２０ ０４ ２０ ０６ ２ ００ ８ ２０１ ０ ２ ０ １ ２ （ 年 ） 图 １ 中 国 卫 生 总 费 用 资料来 源 ： 卫生部统计信息 中 心 ： 《 中 国 卫 生 统计年 鉴》 ， 北京 ： 中 国协和 医科大学 出 版社 ， ２ ０ １ ４ 年。 医疗 费用增长 的诱因 错综 复 杂 ， 例 如 技 术进步 、 支付方法 、 医疗 制 度结 构 、 居 民 收入水 平等 ， 分析难度很 高 。 ② 说到 底 ， 中 国 医 疗费用 膨胀 机制 本质上 是体 制 和 制 度设计问 题， 是政治 、 经济 、 社会 、 文化 因 素 结构性 互动 、 社会博弈 与 各体 系 相 互影 响 的 必然结果 。 卫生费用 的增 长可被 分解 为 两类 要素 ： 价格 与 使 用 率。 ③ 价格 驱 动 的增 长和 服务使用 驱动 的增 长需 要不 同 的 治理策 略才 能奏效。 那 么 ， 中 国 卫生 费用增长 是受价格 、 使用率中 的哪种 因 素驱动 ？ 医保 基金管理者是如 何控制费 用 的 ， ① Ｓｈ ｅ ｎｇ ｌ ａ ｎ Ｔａ ｎ ｇ ， Ｊ ｉ ｎ ｇｊ ｉ ｎ ｇ Ｔ ａｏ ａ ｎ ｄ Ｈｅ ｎ ｋ Ｂｅ ｅ ｄａ ｍ ， “ Ｃｏｎ ｔｒ ｏ ｌ ｌ ｉ ｎｇ Ｃｏｓ ｔ Ｅｓ ｃａ ｌ ａｔ ｉ ｏｎ ｏｆ Ｈ ｅａ ｌ ｔ ｈｃ ａ ｒｅ ： Ｍａ ｋ ｉ ｎｇ Ｕｎ ｉ ｖｅ ｒｓａ ｌ Ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ Ｃｏ ｖｅ ｒａ ｇ ｅ Ｓｕ ｓｔ ａ ｉ ｎａ ｂ ｌ ｅ ｉ ｎ Ｃｈ ｉ ｎ ａ ， ＢＭＣ Ｐｕ ｂ ｌ ｉ ｃ Ｈｅａ ｌｔ ｈ ， ｖｏ ｌ ． １ ２ ， Ｓｕ ｐｐ ｌ ． ｌ ， ２ ０ １ ２ ， ｐ ｐ ． １ － １ ３ ． ② Ｍｉ ｃｈ ａ ｅ ｌ Ｅ． Ｃｈ ｅｒ ｎ ｅ ｗ ａｎｄ Ｄｕ ｓｔ ｉ ｎ Ｍａ ｙ ， “ Ｈ ｅａ ｌ ｔ ｈ Ｃａｒ ｅ Ｃｏ ｓｔ Ｇｒｏ ｗｔｈ ， ” ｉ ｎ Ｓｈ ｅ ｒｒｙ Ｇｉ ｌ ｅ ｄ ａ ｎｄ Ｐ ｅｔ ｅ ｒ Ｃ ． Ｓｍｉ ｔ ｈ ， ｅ ｄｓ ． ， Ｔｈ ｅ Ｏｘｆｏ ｒｄ Ｈａ ｎｄｂｏ ｏ ｋ ｏｆ Ｈｅａ ｌ ｔ ｈ Ｅｃｏｎｏ ｍ ｉ ｃｓ ， Ｎｅ ｗ Ｙｏ ｒｋ ： Ｏ ｘｆｏ ｒｄ Ｕｎｉ ｖｅ ｒｓ ｉｔ ｙ Ｐｒｅ ｓ ｓ ， ２ ０ １ ３ ， ｐｐ ． ３ ０ ８ － ３ ２ ８ ． ③ Ｍ ． Ｋａ ｔ ｅ Ｂｕ ｎ ｄｏｒｆ ， Ａ ｎｎ ｅ Ｒｏｙａ ｌ ｔ ｙ ａ ｎｄ Ｌａ ｕ ｒｅ ｎｃ ｅ Ｃ ． Ｂａ ｋｅ ｒ ， “ Ｈ ｅａ ｌ ｔ ｈ Ｃａ ｒｅ Ｃｏ ｓ ｔ Ｇｒｏ ｗｔ ｈ ａ ｍｏｎｇ ｔ ｈ ｅ Ｐ ｒｉ ｖａ ｔｅ ｌ ｙ Ｉ ｎｓｕ ｒ ｅ ｄ ， ｎ ， ｖｏｌ ． ２ ８ ， ｎｏ ． ５ ， ２ ０ ０ ９ ， ｐ ｐ ． １ ２ ９ ４ － １ ３ ０４ ． ？ １ ０ ５ ？

中国社会科学2015年第8期 成效如何?本文利用历史数据和深度访谈回答上述问题。分析将涵盖中国三大医疗 保险制度:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制 度(以下分别简称“职工医保”、“居民医保”和“新农合”)。 作为世界上最大的中低收入国家,中国最近几年启动了“复杂而又庞大”的医 疗体系改革。①政府向医疗体系倾注了海量的资源,从2009年至2013年,仅财政 投入就高达3.6万亿②目前医改取得显著进展,三大医保项目覆盖了超过95%的 人口。然而,卫生资源过度利用的现象很普遍,支付压力越来越大。新医改5年以 来,住院率迅速攀升。③在人口持续老化、经济增长速度日益放缓的情况下,新近 取得的这些成就能否持续?未来中国的稳定将越来越倚重于再分配性的社会保障体 系。这一体系通过风险共担、调剂收入差距,在降低普通民众生活风险的同时,提 升其安全感和制度认同感,从而减少社会不安定因素。因此,作为社会保障重要的 一环,医疗保险制度的可持续性是关系到国计民生的重要问题。 此外,世界范围内,许多中低收入国家正在尝试引进和实施社会医疗保险制度。 但限于经验、管理能力,实施过程中问题层出。④中国经验对于那些正在努力改善 自己国家卫生体系的决策者同样重要。通过分析中国医疗费用膨胀的机制和医疗保 险财务状况,可以促进中国治理经验与世界的交流 虽然已有学者对部分地区的医疗费用情况作了分析,积累了许多成果,⑤但是 与问题的重要性和紧迫性相比,对医疗费用膨胀的机制和动力、现实控费策略有效 性的研究还不够。尤其是近十几年来,医保机构代表需方购买服务,通过限制供方 来控制费用的理念深入人心,但是这一理性设计的制度运行效果如何,我们尚缺乏 实证分析。本文综合利用历史数据和对河南、四川两省70位医保政策相关者(经办 机构、医院、患者)的深入访谈来分解费用膨胀的动因、医保控费策略及其有效性, 希望能提供客观分析和警示性信息,推动医保体系的可持续发展。 o Winnie Chi-Man Yip et al., "Early Appraisal of China's Huge and Complex Health- care Reforms, "Lancet, vol. 379, 2012, pp 833-842 参见卫生部统计信息中心:《中国卫生统计年鉴》。 3 Winnie Yip and William Hsiao,"Harnessing the Privatisation of China's Fragmented Health-Care Delivery, "Lancet, vol. 384, 2014, pp. 805-818 o William C. Hsiao and R. Paul Shaw, eds, Social Health Insurance for developing Nations, Washington, D. C: World Bank Publications, 2007 ⑤参见邓大松、杨红燕:《老龄化趋势下基本医疗保险筹资费率测算》,《财经研究》2003 年第12期;何文炯等:《基本医疗保险“系统老龄化”及其对策研究》,《中国人口科 学》2009年第2期; Xingzhu Liu and william C. Hsiao,"“ The Cost Escalation of Social Health Insurance Plans in China: Its Implication for Public Policy, "Social Science Medicine, vol 41, 1995, pp. 1095-1101 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

中 国 社会科 学 ２ ０ １ ５ 年 第 ８ 期 成效如何？ 本 文利用历史数据和 深度 访谈 回 答上述问题 。 分析将涵盖 中 国三 大 医疗 保险制度 ： 城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险 和新型农村合作 医 疗制 度 （ 以 下分别 简称 “ 职工 医保 ” 、 “ 居 民医保 ” 和 “ 新农合 ” ） 。 作为世界上最大 的 中 低收入 国 家 ， 中 国最 近几年启 动 了 “ 复 杂而又 庞大 ” 的 医 疗体系改革 。 ① 政府 向 医疗体系倾注 了 海 量的 资源 ， 从 ２ ０ ０ ９ 年至 ２ ０ １ ３ 年 ， 仅财政 投人就高达 ３． ６ 万亿。 ② 目 前 医改取得显著进展 ， 三大 医 保项 目 覆 盖 了 超过 ９ ５ ％ 的 人 口 。 然而 ， 卫生资源过度利用 的 现象很普遍 ， 支付压力 越来越大 。 新 医 改 ５ 年 以 来 ， 住 院率迅速攀升 。 ③ 在人 口 持续老 化 、 经 济增 长速 度 日 益放缓 的情况下 ， 新近 取得的这些成就能否持续？ 未来 中 国 的稳 定将越 来越倚重 于再分配性的 社会保障体 系 。 这一 体系通过风 险共担、 调剂 收人差距 ， 在降低普通 民众生 活 风险 的 同 时 ， 提 升其安全感和 制度认同感， 从而减少社会不安 定 因 素。 因 此 ， 作 为社会保障重要 的 一环 ， 医 疗保险制度 的可持续性是关系 到国计民生 的重要 问题。 此外 ， 世界范 围 内 ， 许多中 低 收人 国家正在尝试引 进和实施社会医疗保险制度 。 但限 于经验、 管理能力 ， 实施过程中 问 题层 出 。 ④ 中 国 经验对于那些 正在努力改善 自 己 国家卫生 体系 的决策者 同样重要 。 通过分析中 国 医 疗费用膨胀的 机制 和 医疗保 险财务状况 ， 可 以 促进 中 国 治理经验与 世界的交流 。 虽然 已 有 学者对部分地 区 的 医疗费用情况作 了 分析 ， 积累 了许多成果 ， ⑤ 但是 与问题的重要性和紧迫性相 比 ， 对医 疗费用 膨胀的 机制和 动力 、 现实控 费策略有效 性 的研究还 不够 。 尤其是近 十几年来 ， 医保机构代表需方购买服务 ， 通 过限制供方 来控制 费用 的理念深人人心 ， 但是这 一 理性设计的制 度运行效果如 何， 我们 尚 缺乏 实证分析。 本文综合利用历史数据和对河南 、 四 川 两省 ７ ０ 位 医保政策相关者 （ 经办 机构 、 医 院 、 患 者 ） 的深入访谈来 分解 费用 膨胀的动 因 、 医保控费策略及其有效性 ， 希望能提供客观分析和警示性信息 ， 推动医保体系 的可持续发展。 ① Ｗｉ ｎｎｉ ｅ Ｃｈｉ － Ｍａ ｎ Ｙｉ ｐ ｅ ｔ ａｌ ． ， “ Ｅａｒｌ ｙ Ａｐ ｐｒａｉ ｓａ ｌ ｏ ｆ Ｃｈｉｎａ ’ ｓ Ｈｕｇ ｅ ａｎｄ Ｃｏ ｍｐ ｌ ｅｘ Ｈｅａ ｌ ｔ ｈ － ｃａ ｒｅ Ｒｅｆ ｏｒｍｓ ， Ｌａｎ ｃｅｔ ， ｖ ｏｌ ． ３ ７ ９ ， ２ ０ １ ２ ， ｐｐ ． ８ ３ ３ － ８ ４ ２ ． ② 参 见 卫 生 部 统 计信 息 中 心 ： 《 中 国 卫 生 统 计年鉴 》 。 ③ Ｗｉ ｎｎｉ ｅ Ｙｉｐ ａｎｄ Ｗｉ ｌ ｌｉ ａ ｍ Ｈ ｓｉ ａｏ ， “ Ｈａ ｒｎｅ ｓｓ ｉ ｎｇ ｔ ｈｅ Ｐ ｒｉ ｖａ ｔ ｉｓ ａｔ ｉ ｏｎ ｏｆ Ｃｈｉ ｎａ ’ ｓ Ｆｒａ ｇ ｍｅｎｔ ｅｄ Ｈｅａ ｌ ｔ ｈ － Ｃａ ｒｅ Ｄｅ ｌ ｉｖ ｅｒｙ ， 衫 ， ｖｏｌ ． ３ ８ ４ ， ２ ０１ ４ ， ｐ ｐ ， ８ ０ ５ － ８ １ ８ ． ④ Ｗｉｌ ｌ ｉａ ｍ Ｃ ． Ｈｓｉ ａ ｏ ａ ｎ ｄ Ｒ ． Ｐ ａｕ ｌ Ｓｈａｗ ， ｅ ｄｓ ＿ ， Ｓｏ ｃｚ ａ Ｚ Ｊｍｗｒａ ｗｃ ｅ ｙｂ ｒ Ｎａ ｔ ｉ ｏｎ ｓ ， Ｗａ ｓｈ ｉｎ ｇｔ ｏｎ ， Ｄ． Ｃ． ： Ｗｏ ｒｌ ｄ Ｂａｎ ｋ Ｐｕ ｂｌ ｉ ｃ ａｔ ｉ ｏｎｓ ， ２ ０ ０ ７ ． ⑤ 参见 邓 大 松 、 杨 红燕 ： 《 老龄 化 趋 势 下 基 本 医 疗 保 险 筹 资 费 率 测 算 》 ， 《 财经研 究 》 ２ ０ ０ ３ 年 第 １ ２ 期 ； 何 文 炯 等 ： 《 基本 医 疗 保 险 “ 系 统 老 龄 化 ” 及 其 对 策 研 究 》 ， 《 中 国 人 口 科 学 》 ２ ０ ０ ９ 年 第 ２ 期 ； Ｘｉ ｎｇ ｚｈｕ Ｌｉ ｕ ａ ｎｄ Ｗｉ ｌ ｌ ｉ ａｍ Ｃ ． Ｈ ｓｉ ａｏ ， “ Ｔｈｅ Ｃｏ ｓｔ Ｅｓ ｃａ ｌ ａｔ ｉ ｏｎ ｏ ｆ Ｓｏｃｉ ａ ｌ Ｈ ｅａ ｌ ｔｈ Ｉ ｎｓｕｒａ ｎｃｅ Ｐ ｌ ａｎｓ ｉ ｎ Ｃｈｉｎａ ： Ｉｔ ｓ Ｉｍｐ ｌ ｉ ｃａ ｔｉ ｏｎ ｆ ｏｒ Ｐｕｂｌ ｉ ｃ Ｐｏｌ ｉ ｃ ｙ ， ５ ， Ｓｏ ｃｉ ａｌ Ｓｃ ｉ ｅｎ ｃｅ ＆ Ｍｅｄｉ ｃｉｎ ｅ ， ｖｏｌ ． ４ １ ， １ ９ ９ ５ ， ｐ ｐ ． １ ０ ９ ５ － １ １ ０ １ ． ？ １ ０ ６ ？

医疗费用持续增长机制 、平均费用和服务量:医疗费用的驱动因素分解 (一)方法:估测公式与数据来源 利用一个标准的分解方法,不仅可将历时的费用变化分解为数量因素和价格因 素,还可计算它们的相对比重。①在下述公式中,P是医疗服务在时间t的价格,Q 是当时的服务数量。所以t时的医疗费用为P*Q。医疗费用从t到t+1时的变化 可分解为 Q+1-P关Q1 (P+1*Q1+1-Pt+1*Q1)+(P+1米Q2-P1*Q2) Pt+1*(Q1+1-Q)十(P计1-P1)*Q1 P1+1*△Q十△P*Q 上述公式中,P1+1米△Q,是假定价格不变,从t到t+1卫生费用变化中可归因 于服务数量变化的部分;ΔP*Q,是假定服务量不变的情况下,卫生费用中归因于 价格变化的部分。 数据主要来源于《中国卫生年鉴》和《中国卫生统计年鉴》②从1988年起, 卫生部门开始发布医院门诊和住院费用、使用量的年度数据。这是测算卫生费用增 长机制的基础。为了使数据在时间维度上可比,将分析范围局限于医院。其他类型 的服务提供者,如社区卫生服务中心、疗养院等都被排除在外。2012年,中国有 23170家医院,既包括基层的乡镇卫生院,也包括高端的三甲医院。其中,公立医 院(国有和集体所有)的床位数占绝大多数。③因此,以医院作为分析对象,可反 映中国90%以上住院和门诊费用的变动情况。根据不完全统计,医院的门诊和住院 费用能够占到卫生总费用的70%(见图2)。虽然分析仅针对医院,但有利于了解整 体卫生总费用变化情况。 o Congressional Budget Office, Factors Underlying the Growth in Medicare's Spending forPhysicians'services,juNel,2007,http://www.cbogov/ftpdocs/81xx/doc8193/ 06-06 Medicare Spending.pdf,2013年12月29日。 ②参见卫生部统计信息中心:《中国卫生统计年鉴》;中国卫生年鉴编辑委员会:《中国卫 生年鉴》(1988-2012),北京:人民卫生出版社,19892013年。除特别注明,文中 所有表格及图中的数据皆源自以上文献 ③2003年,公立医院床位占总床位的97%,2013年这一比例仍然高达86%。(参见卫生 部统计信息中心:《中国卫生统计年鉴》) ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

医 疗 费 用 持续 增 长 机制 二 、 平均 费用 和服 务量 ： 医疗 费 用 的驱 动 因 素 分解 （ 一 ） 方法 ： 估测公式与数据来源 利用一 个标准 的分解方法 ， 不仅可将历 时 的费用 变化分解为数量因 素和价格因 素 ， 还可计算它们 的相对比重。 ① 在下 述公式中 ， Ｐ， 是医疗服务在时 间 ｔ 的价格 ， Ｑｔ 是 当时 的服务数量。 所以 ｔ 时 的 医疗费用为 Ｐｔ ＊ Ｑｔ 。 医疗费用从 ｔ 到 ｔ ＋ １ 时的变化 可分解为 ： Ｐｔ ＋ ｉ ＊ Ｑｔ＋ ｉ — Ｐｔ ＊ Ｑｔ ＝ （ Ｐｔ ＋ １ ＊ Ｑｔ＋ ｉ — Ｐｔ ＋ ｉ ＊ Ｑｔ ） ＋ （ Ｐ ｔ＋ ｉ ＊ Ｑｔ — Ｐｔ ＊ Ｑｔ ） ＝ Ｐｔ ＋ ｉ ＊ （ Ｑｔ＋ ｉ — Ｑｔ ） ＋ （ Ｐｔ ＋ ｉ — Ｐ ｔ ） ＊ Ｑｔ ＝ Ｐ ｔ ＋ ｉ ＊ Ａ Ｑ ＋ ＡＰ ＊ Ｑｔ 上述公式中 ， Ｐｔ ＋ １ ＊ ＡＱ ， 是假定价格不变 ， 从 ｔ 到 ｔ ＋ １ 卫生费用变化中 可归 因 于服务数量变化 的部分； ＡＰ ＊ Ｑｔ ， 是假定服务量不变的情况下 ， 卫生费用 中归 因 于 价格变化的部分 。 数据主要来源于 《 中 国 卫生 年鉴 》 和 《 中 国 卫生 统计年鉴 》 。 ② 从 １ ９ ８ ８ 年起 ， 卫生部 门 开始发布医 院 门诊和住 院 费用 、 使用 量 的年度数据 。 这是测算卫生 费用增 长机制 的基础 。 为了使数据在时间 维度上可 比 ， 将分析范 围局 限 于 医 院 。 其他类型 的服务提供者， 如社 区卫生服务 中 心 、 疗养 院等 都被排除在 外 。 ２ ０ １ ２ 年 ， 中 国有 ２ ３ １ ７０ 家医 院 ， 既包括基层 的 乡 镇卫生院 ， 也包 括高 端的 三 甲 医 院 。 其 中 ， 公立 医 院 （ 国有 和集体所有） 的 床位数占 绝 大多数 。 ③ 因 此， 以 医 院作 为分析对象 ， 可反 映 中 国 ９ ０ ％ 以 上住 院 和门 诊费用 的 变动 情况 。 根据不 完全统计 ， 医 院 的 门 诊和住院 费用能够 占到卫生总费用 的 ７ ０ ％ （ 见图 ２ ） 。 虽然 分析仅针对医院 ， 但有利于 了解整 体卫生 总费用变化情况 。 ？ Ｃｏｎｇｒｅ ｓ ｓｉ ｏｎａ ｌ Ｂｕｄ ｇｅ ｔ Ｏｆ ｆｉ ｃ ｅ ， Ｆａ ｃｔ ｏｒｓ Ｕｎｄ ｅｒ ｌ ｙｉ ｎｇ ｔ ｈｅ Ｇｒ ｏｗｔｈ ｉｎ Ｍｅ ｄｉ ｃａ ｒｅ ＇ ｓ Ｓｐ ｅｎｄ ｉｎｇ ｆｏ ｒ Ｐｈｙ ｓｉ ｃ ｉａｎｓ ’ Ｓｅｒ ｖｉ ｃｅ ｓ ， Ｊ ｕｎｅ １ ， ２ ０ ０ ７ ， ｈｔ ｔ ｐ ： ／ ／ ｗｗｗ ． ｃ ｂｏ ． ｇｏ ｖ／ ｆ ｔｐ ｄｏｃｓ ／ ８ １ ｘｘ／ ｄｏ ｃ８ １ ９ ３ ／ ０ ６ － ０ ６ － Ｍｅ ｄ ｉ ｃａｒｅＳｐ ｅｎｄ ｉｎｇ ． ｐｄ ｆ ， ２ ０ １ ３ 年 １ ２ 月 ２ ９ 曰 。 ② 参 见 卫 生 部 统 计信 息 中 心 ： 《 中 国 卫 生 统 计年 鉴 》 ； 中 国 卫 生 年 鉴 编 辑 委 员 会 ： 《 中 国 卫 生 年鉴 》 （ １ ９ ８ ８ — ２ ０ １ ２ ） ， 北 京 ： 人 民 卫 生 出 版 社 ， １ ９ ８ ９ — ２ ０ １ ３ 年 。 除 特别 注 明 ， 文 中 所 有 表格及 图 中 的 数 据 皆 源 自 以 上 文 献 。 ③ ２ ００ ３ 年 ， 公立 医 院 床位 占 总 床 位 的 ９ ７ ％ ， ２ ０ １ ３ 年 这 一 比 例 仍 然 高 达 ８ ６ ％ 。 （ 参 见 卫 生 部 统 计信 息 中 心 ： 《 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 》 ） ？ １ ０ ７ ？

中国社会科学2015年第8期 (%)100 0000000 1988199019921994199619982000200220042006200820102012(年) 医院门诊与住院费用■其他费用 图2医院门诊与住院费用占卫生总费用比重 我们使用住院和门诊的平均费用作为它们的价格,并通过居民消费价格指数 ( consumer price index)进行调整,使得所有数据均以2012年的价格为准。严格来 讲,这并非是医疗服务的价格,而是平均费用。但由于医疗服务类别繁多,每次医 疗服务都包含若干子类的项目(例如挂号、检查、药费、诊疗费,等等),难以用统 的价格反映医疗服务。因此,我们采用平均费用的指标来替代价格。①下文中的 价格均指平均费用。此外,我们将住院和门诊的服务量除以人口数量,得出的平均 使用率成为衡量使用率的指标。在《中国卫生年鉴》中,急诊服务被归入门诊服务, 我们遵从了这一处理方式。 (二)平均费用与服务使用率:两个阶段的划分 对住院服务而言,199年是一个分水岭:从1988年到199年,住院费用增长 226%:价格贡献了264%,而服务使用率的减少使得费用减少38%。从2000年开 始,服务使用率成为显著的费用增长因素,价格虽继续发挥作用,但其重要性已降 低。住院费用从2000年到2012年增长377%:服务使用率的扩张占308%,而价格 古69%。如果将上述数据转化为百分制,结果从1988年到1999年,价格因素推动 住院费用增加117%,而服务使用率的萎缩平衡掉17%的费用。从2000年到2012 年,价格仅对18%的费用增长负责,而服务使用率的膨胀构成了剩余82%费用增长 的主要原因。 ①狭义的医疗服务价格,例如挂号费、某个药品的价格等由物价部门管制,并不能很好 地反映医疗服务的成本和通胀情况。本文的平均费用既包含了上述狭义的价格 包 含了治疗的强度( Intensity),同时也糅合了各类不同的医疗服务,因此更能反映单次 医疗服务(住院或门诊)的单位成本 108 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

中 国 社会 科 学 ２ ０ １ ５ 年第 ８ 期 （ ％ ） ： ：： ６ ０ ５ ０ Ｉ ４ ０ ＞ Ｉ ＇ ！ ｉ ： ； １ ３０ ！ ２ ０ ｜ ， ｉ ； ｜ ｉ ； ＼ ＼ １ ０ 丨 ！ ＇ ＇ ０ １ ９８ ８ １ ９９ ０ １ ９ ９ ２ １ ９ ９ ４ １ ９９ ６ １ ９ ９ ８ ２ ００ ０ ２ ０ ０２ ２ ０ ０４ ２０ ０ ６ ２ ００ ８ ２ ０ １ ０ ２ ０ １ ２ （ 年 ） ■ 医 院 门 诊与 住 院 费用 ＊ 其他 费 用 图 ２ 医 院 门 诊与 住院 费 用 占 卫 生 总 费 用 比 重 我 们使用住 院 和 门 诊 的 平 均 费 用 作 为 它们 的 价 格 ， 并 通过 居 民 消 费 价 格指 数 （ ｃ ｏ ｎｓ ｕｍｅ ｒ ｐ ｒｉ ｃ ｅ ｉ ｎ ｄｅ ｘ ） 进行调整 ， 使得所有数 据均 以 ２ ０ １ ２ 年 的 价格为 准。 严格来 讲 ， 这并非是 医疗服务 的 价格 ， 而是平均 费用 。 但 由 于 医疗服 务类 别 繁 多 ， 每 次医 疗服务都包含若干子类 的项 目 （ 例如挂号 、 检查 、 药费 、 诊疗费 ， 等等 ） ， 难 以 用统 一 的价格反 映医疗服务 。 因 此 ， 我 们 采用平 均费 用 的 指标来替 代价格 。 ① 下文 中 的 价格均指 平均 费用 。 此外 ， 我 们将住 院 和 门 诊的 服务 量除 以 人 口 数量 ， 得 出 的平 均 使用率成为 衡量使用率 的指标 。 在 《 中 国 卫生年鉴 》 中 ， 急 诊服务被归 人 门诊 服务 ， 我们遵从 了 这一 处理方式 。 （ 二 ） 平 均 费 用 与 服务 使用 率 ： 两个 阶段 的 划 分 对住院 服务而言 ， １ ９ 的 年是一 个分水 岭 ： 从 １ ９ ８ ８ 年 到 １ ９ ９ ９ 年 ， 住 院 费 用增长 ２ ２ ６ ％ ： 价格贡献了 ２ ６ ４ ％ ， 而服务使用 率的 减少使 得费 用 减少 ３ ８ ％ 。 从 ２ ０ ００ 年开 始 ， 服务使用率成为显 著的 费用 増长 因 素 ， 价格虽 继续发 挥作用 ， 但其重要性 已 降 低 。 住 院 费用从 ２ ０ ００ 年到 ２ ０ １ ２ 年增长 ３ ７ ７ ％ ： 服务 使用率 的扩 张 占 ３ ０ ８ ％ ， 而价格 占 ６ ９ ％ 。 如 果将上述数据转化为 百分制 ， 结果从 １ ９ ８ ８ 年 到 １ ９ ９ ９ 年 ， 价格 因 素推动 住 院 费用增加 １ １ ７ ％ ， 而 服 务使用率 的萎缩 平衡掉 １ ７ ％ 的 费 用 。 从 ２ ０ ０ ０ 年 到 ２ ０ １ ２ 年 ， 价格仅对 １ ８ ％ 的 费用 增长负 责 ， 而服务使用率 的膨胀构成 了 剩余 ８ ２ ％ 费 用增长 的 主要原 因 。 ① 狭 义 的 医 疗 服 务 价 格 ， 例 如 挂 号 费 、 某 个 药 品 的 价 格 等 由 物 价 部 门 管 制 ， 并 不 能 很 好 地 反 映 医 疗 服 务 的 成 本 和 通 胀 情 况 。 本 文 的 平 均 费 用 既 包 含 了 上 述狭 义 的 价格 ， 又 包 含 了 治 疗 的 强 度 （ ｉ ｎ ｔｅ ｎ ｓｉ ｔｙ ） ， 同 时 也 糅 合 了 各 类 不 同 的 医 疗 服 务 ， 因 此 更 能 反 映 单 次 医 疗 服 务 （ 住 院 或 门 诊 ） 的 单 位 成 本 。 ？ １ ０ ８ ？

医疗费用持续增长机制 表1住院费用变化的分解(198-2012) B:服务使用率因素C:平均费用因素 时间(年) 整体变化A:百分制变化(‰ 1988-1989 8.01 1989-1990 1.70 3.0 1990—1991 8.55 14.9 0.5 15.4 16.19 1992-1993 14.62 6.37 6.6 7.0 0.4 1994-1995 11.23 4 0.5 11.9 1995-1996 21.41 21.1 0.3 21.4 1996-1997 4.3 5.9 1997-1998 1998-1999 15.07 10.7 2.2 13.0 1999-2000 0.8 2000-2001 2.7 11.7 2002-2003 34.88 16.9 9.5 1.1 9.5 6.9 2005-2006 16.72 5.6 6.9 -1.3 2006-2007 18.65 2007-2008 20082009 117.15 27.1 17.8 9.3 2009-2010 115.59 21.0 5.4 2010-2011 54.04 2011-2012 73.25 10.2 7.6 2.6 阶段I:1988-1999 108 226 264 阶段l:2000-2012 626 377 308 注:第三列的百分数等于第四列和第五列之和,即A=B+C。因四舍五入,部分数值之和略有差距 对门诊服务而言,类似的规律也存在,只不过区分时点是2003年。在2003年前, 价格是门诊费用增长的主要动力。从1988年到2002年,门诊平均费用从55元增长到 213元,增长幅度达267%。其中,价格贡献了445%,而服务使用率平衡掉了178%。 1988年到2002年的15年中,有10年服务使用率起负作用。2003年后,价格和服务 使用率都推动了卫生费用的增长。从2003年到2012年,平均门诊费用净增长309元, 增长幅度为145%。其中,服务使用率贡献了111%,价格贡献了35% ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

医 疗 费 用 持 续 增 长 机制 表 １ 住院费 用 变化的分解 （ １ ９８ ８ — ２０ １ ２ ） 一 一 ｒ ｎ ／ Ｉ Ｂ ： 服务使用率胃 Ｉ ｃ ： 平均费用 因素 时间 （ 年） 整体变化 Ａ ： 百分制变化 （ ％ ） ＿ ｎ ／ 比重 （ ％） 比重 （ ％ ） １ ９ ８８ — １ ９８ ９ ８ ． ０ １ １ ６ ． ８ ４． ５ １ ２ ． ３ １ ９ ８９ — １ ９９ ０ １ ． ７ ０ ３ ． １ — ３． ０ ６ ． ０ １ ９ ９ ０ — １ ９９ １ ８ ． ５ ５ １ ４ ． ９ － ０． ５ １ ５ ． ４ １ ９ ９ １ — １ ９ ９ ２ １ ６ ． １ ９ ２４ ． ６ １ ． ９ ２２ ． ７ １ ９ ９ ２ — １ ９ ９３ １ ４ ． ６２ １ ７ ． ８ － ２． ９ ２０ ． ７ １ ９９ ３ — １ ９９ ４ — ６ ． ３７ － ６ ． ６ — ７． ０ ０ ． ４ １ ９ ９ ４ — １ ９ ９ ５ １ １ ． ２３ １ ２． ４ ０ ． ５ １ １ ． ９ １ ９ ９ ５ — １ ９ ９ ６ ２ １ ． ４ １ ２ １ ． １ — ０ ． ３ ２１ ． ４ １ ９ ９６ — １ ９ ９ ７ ５ ． ３３ ４． ３ － １ ． ５ ５ ． ９ １ ９ ９ ７ — １ ９ ９ ８ １ １ ． ８８ ９ ． ３ — ０ ． ５ ９ ． ８ １ ９ ９ ８ — １ ９ ９９ １ ５ ． ０７ １ ０． ７ － ２ ． ２ １ ３ ． ０ １ ９ ９ ９ — ２０ ００ １ ０． ９４ ７ ． ０ ０ ． ８ ６ ． ２ ２０ ００ — ２０ ０１ １ ３． ７ ９ ８ ． ３ ３ ． ９ ４． ４ ２ ０ ０ １ — ２０ ０２ ２５ ． ９２ １ ４ ． ４ ２ ． ７ １ １ ． ７ ２０ ０２ — ２０ ０３ ３４． ８８ １ ６ ． ９ ９ ． ５ ７ ． ４ ２０ ０３ — ２００ ４ １ ５ ． ９ ６ ６ ． ６ １ ． １ ５ ． ５ ２０ ０４ — ２０ ０５ ４ ２． ２４ １ ６． ５ ９ ． ５ ６ ． ９ ２０ ０５ — ２０ ０６ １ ６． ７２ ５ ． ６ ６ ． ９ — １ ． ３ ２０ ０６ — ２０ ０７ １ ８． ６５ ５ ． ９ ９ ． ２ － ３ ． ３ ２０ ０ ７ — ２０ ０８ ９ ７ ． ８７ ２９ ． ３ ２４ ． ８ ４． ４ ２ ０ ０８ — ２０ ０９ １ １ ７ ． １ ５ ２７ ． １ １ ７． ８ ９ ． ３ ２０ ０９ — ２０ １ ０ １ １ ５ ． ５ ９ ２１ ． ０ １ ５ ． ６ ５ ． ４ ２０ １ ０ — ２０ １ １ ５４． ０４ ８ ． １ ６． ５ １ ． ６ ２０ １ １ — ２０ １ ２ ７３． ２５ １ ０． ２ ７． ６ ２ ． ６ 阶段 Ｉ ： １ ９ ８ ８ — １ ９ ９ ９ １ ０ ８ ２２ ６ — ３８ ２ ６ ４ 阶段 ＩＩ ： ２０ ００ — ２０ １ ２ ６２ ６ ３ ７ ７ ３ ０８ ６ ９ 注 ： 第 三列 的百 分数 等于第 四列 和第五列之 和， 即 Ａ ＝ Ｂ ＋ Ｃ 。 因 四舍五入 ， 部分数值 之和略有 差距 。 对门 诊服务而言 ， 类似的规律也存在， 只不过区分时点是 ２０ ０ ３ 年。 在 ２ ０ ０３ 年前 ， 价格是门诊费用增长 的主要动力 。 从 １ ９８ ８ 年到 ２０ ０ ２ 年 ， 门诊平均费用从 ５ ５ 元增长到 ２ １ ３ 元， 增长幅度达 ２ ６７ ％ 。 其中 ， 价格贡献了 Ｍ５ ％ ， 而服务使用率平衡掉了 １ ７８ ％ 。 １ ９８ ８ 年到 ２ ００２ 年的 １ ５ 年中 ， 有 １ ０ 年 服务使用率起负 作用 。 ２ ００ ３ 年后 ， 价格 和服务 使用率都推动 了卫生费用 的增长 。 从 ２ ００３ 年到 ２０ １ ２ 年 ， 平均门诊费用净增长 ３０ ９ 元 ， 增长 幅度为 １ ４５ ％ 。 其中 ， 服务使用率贡献了 １ １ １ ％ ， 价格贡献了 ３ ５ ％ 。 ？ １ ０９ ？

中国社会科学2015年第8期 表2门诊费用变化的分解(1988-2012 B:服务使用率 C:价格因素 时间(年) 整体变化A:百分制变化(%) 因素比重(%) 重(%) 1988-1989 1989-1990 1990-1991 13.85 0.69 21.46 1991—-1992 10.93 14.31 17.91 1992-1993 18.74 1993-1994 0.95 2.28 1994-1995 9.74 0.86 4.26 15.12 1995-1996 20.31 20.43 1.20 1996-1997 11.92 9.95 4.15 14.10 1997—1998 12.57 19981999 18.70 12,85 3.67 16.52 19992000 13.80 0.23 8.17 20002001 6.70 2001-2002 10.35 5.45 1.82 2002-2003 12.66 6.32 1.02 7.34 2003-2004 4.39 10.77 4.84 2005-2006 12.30 4.78 4.86 0.08 4.75 2008-2009 59.18 18.86 8.21 10.64 20092010 3.29 6.18 2010-2011 6.63 2011-2012 17.43 阶段I:1988-2002 146 445 阶段Ⅱ:2003-2012 14 注:第三列的百分数等于第四列和第五列之和,即A=B+C。因四舍五入,部分数值和略有差距 (三)解释 如何解释上述现象?具体而言:第一,为什么门诊和住院费用的增长机制可分 为两个阶段?第二,为什么价格和服务使用率会在这两个阶段起不同的作用?限于 篇幅,不能提供详尽的分析过程和机制,在此只是尝试性地提供一些解释。总体上, 需要将费用增长置于中国近30年的市场转型和医疗改革背景中。 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

中 国 社 会科 学 ２ ０ １ ５ 年 第 ８ 期 表 ２ 门诊费 用变化的分解 （ １ ９ ８８ — ２０ １ ２ ） ＾ ７１ ￣ Ｂ： 服务使用率 ￣ ＾ ￣ Ｃ ： 价格 因素 ￣ 时间 （ 年） 雛变化 Ａ ： 百分制靴 ⑶ ＿■ （ ％） 比重 ⑶ １ ９ ８８ — １ ９８９ ２ ． ０ ９ ３ ． ８３ 一 ５ ． ８ ６ ９ ． ６ ８ １ ９ ８９ — １ ９９０ ５ ． ８ ６ １ ０． ３４ １ ． ２ ８ ９． ０ ６ １ ９９０ — １ ９９ １ １ ３ ． ８ ５ ２２ ． １ ５ ０ ． ６ ９ ２ １ ． ４ ６ １ ９９ １ — １ ９ ９ ２ １ ０ ． ９ ３ １ ４ ． ３ １ － ３． ６ ０ １ ７． ９ １ １ ９ ９ ２ — １ ９ ９ ３ — ０ ． ４ ６ — ０ ． ５ ３ － １ ８． ７４ １ ８． ２１ １ ９ ９ ３ — １ ９ ９４ ２． ８１ ３ ． ２ ３ ０． ９５ ２ ． ２ ８ １ ９ ９ ４ — １ ９ ９５ ９ ． ７４ １ ０ ． ８ ６ — ４． ２６ １ ５． １ ２ １ ９９ ５ — １ ９ ９６ ２ ０ ． ３ １ ２０ ． ４ ３ 一 Ｌ ２０ ２１ ． ６ ４ １ ９ ９６ — １ ９ ９ ７ １ １ ． ９ ２ ９ ． ９５ — ４， １ ５ １ ４ ． １ ０ １ ９ ９ ７ — １ ９ ９ ８ １ ３ ． ８９ １ ０． ５ ６ 一 ２． ０２ １ ２ ． ５ ７ １ ９ ９８ — １９ ９９ １ ８． ７ ０ １ ２． ８ ５ — ３ ． ６７ １ ６． ５ ２ １ ９ ９ ９ — ２０ ００ １ ３ ． ８０ ８． ４ ０ ０． ２３ ８ ． １ ７ ２０ ００ — ２０ ０ １ １ １ ． ９３ ６ ． ７０ 一 １ ． ５ ２ ８ ． ２ ２ ２０ ０１ — ２ ００ ２ １ ０ ． ３ ５ ５ ． ４５ 一 １ ． ８ ２ ７ ． ２ ６ ２ ０ ０２ — ２ ００ ３ １ ２ ． ６ ６ ６ ． ３２ － １ ． ０ ２ ７ ． ３ ４ ２０ ０３ — ２ ００４ １ ９ ． ５ ０ ９ ． １５ ４ ． ３ ９ ４ ． ７ ７ ２０ ０４ — ２ ００ ５ ２５ ． ０ ３ １ ０． ７ ７ ４ ． ８ ４ ５ ． ９ ３ ２０ ０５ — ２ ００ ６ １ ２ ． ３０ ４． ７８ ４ ． ８ ６ — ０ ． ０ ８ ２０ ０６ — ２ ００ ７ ３ ． ０８ １ ． １ ４ ８ ． ６ ９ — ７ ． ５ ５ ２ ００ ７ — ２ ００ ８ ４０ － ９ ６ １ ５ ． ０ １ １ ０ ． ２ ６ ４． ７５ ２０ ０８ — ２ ００ ９ ５９ ． １ ８ １ ８． ８ ６ ８ ． ２ １ １ ０． ６ ４ ２０ ０９ — Ｚ ０１ ０ ３５ ． ３ ２ ９ ． ４ ７ ３． ２ ９ ６． １ ８ ２ ０ １０ — ２ ０１ １ ３ ６ ． ３ ２ ８ ． ９０ ６ ． ６３ ２． ２ ７ ２ ０１ １ — ２ ０ １ ２ ７ ７ ． ５ ３ １ ７ ． ４ ３ １ ３ ． ０ ５ ４ ． ３ ９ 阶段 Ｉ ： １ ９８ ８ — ２ ００ ２ １ ４ ６ ２ ６ ７ １ ７ ８ ４ ４ ５ 阶段 ＩＩ ： ２０ ０ ３ — ２ ０ １ ２ ３ ０ ９ １ ４５ １ １ １ ３ ５ 注 ： 第三列 的百分数等于第 四列和第五列之和 ， 即 Ａ ＝ Ｂ ＋ Ｃ 。 因 四 舍五入 ， 部分数值 和略有差距 。 （ 三 ） 解释 如何解释上述现象？ 具体而言 ： 第一 ， 为什么 门 诊和 住 院费用 的增长机制 可分 为两个阶段？ 第二 ， 为什么价格和服务使用率会在 这两个 阶段起不同 的 作用？ 限于 篇幅 ， 不能提供详尽 的分析过程和机制 ， 在此只是尝试性地提供一 些解释。 总体上 ， 需要将费用 增长置于 中 国 近 ３０ 年的 市场转型和 医疗改革背景中 。 ？ １ １ ０ ？

医疗费用持续增长机制 已有证据显示,医疗保险与医疗服务的使用率密切相关。所以,需要考察中国 近30年来医疗保险覆盖面的起伏。从20世纪80年代开始,中国的城乡医保制度 直处在调整中。20世纪八九十年代,计划经济时期遗留下来的医疗保险项目不是崩 溃(如农村合作医疗),就是被替代(如公费医疗、劳保医疗)。在农村,合作医疗 制度的覆盖率在80年代中期跌到谷底。尽管国家曾若干次努力恢复其覆盖率,但直 到2003年前一直效果不彰。这使得从20世纪80年代到21世纪初的20多年间,占 人口70%的农村居民几乎没有任何医疗保险。 在城镇地区,改革过程中大批国有、集体企业因经营困难而破产。劳保医疗是 嵌入到计划经济体制中的。公有制企业的破产使得劳保医疗日益难以为继。20世纪 90年代中期,总工会在全国范围的调查发现,30.13%的公司和53.07%的亏损企业 都在拖欠支付职工的医疗报销。①从1999年起,职工医疗保险开始在全国范围内取 代劳保医疗和公费医疗,但其覆盖面有限。它主要面向城镇职工,尤其是那些在公 共部门和正规部门就业的人群。职工的家属没有被纳入保障范围,未就业人群(老 人、儿童)同样在保障范围之外。卫生部组织的国家卫生服务调查显示,1993年城 镇居民中有27.3%的人口没有医保,1998年和2003年分别有441%和448%的城 镇人口没有医保。② 不断下滑的医保覆盖面成为卫生服务需求的制约因素。门诊和住院服务的使用 率在》0世纪80年代末期开始停滞,在90年代下降(见图3)。这些宏观趋势可以 在微观层面得到验证。四次国家卫生服务调查的结果显示,居民的两周未就诊率从 1993年起开始上升,并在2003年达到顶峰(48.9%)。在这些生病而没有去寻医问 药的居民中,因为经济困难而放弃治疗的比例也在上升:1993年是14.3%,2003 年是38.2%。③以上这些事实与表1、表2的数据吻合:正因为医疗服务使用率不升 反降,使得2000年以前,服务使用率实际上起到了抑制卫生费用的作用,而价格的 变动则成为费用上涨的主要动力 20世纪八九十年代的卫生体制改革进一步强化了价格在费用上涨中的作用。在 计划体制下,卫生服务、药品的价格因国家严格控制而处于较低的水平。市场化改 革后,政府将经济激励机制引入医院等供方组织。尽管现在医疗服务价格仍被置于 政府管控范围,但医院可针对管控范围外的服务和设备收取高价。同时,政府大幅 减少了对医院的财政投入,这使得医院的运营越来越依赖自身的创收。④医院和医 ①参见全国总工会政策研究室编:《1997中国职工状况调查》(综合卷、典型卷、数据 卷),北京:西苑出版社, ②③《国家卫生服务调查》,htt:/w.mobh.gov.cn/ mohwsbwstjxxzx/s821l/lis. shtml 2015年3月1日。 Waikeung Tam, "Organizational Corruption by Public Hospitals in China, "Crime, Law and Social Change, vol. 56, no 3, 2011, pp. 265-282 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

医 疗 费 用 持 续 增 长 机制 已 有证据显示 ， 医疗保险 与 医疗服务 的使用率密切相关 。 所 以 ， 需要考察 中 国 近 ３ ０ 年来医疗保险覆盖 面的起伏 。 从 ２ ０ 世纪 ８ ０ 年代开始 ， 中 国 的城乡 医保制 度一 直处在调整 中 。 ２ ０ 世纪八九十 年代 ， 计划经济时期遗 留 下来的 医疗保险项 目 不是崩 溃 （ 如农村合作 医疗） ， 就是被替代 （ 如公费 医 疗 、 劳保 医疗） 。 在农村 ， 合作 医 疗 制度 的覆盖率在 ８ ０ 年代 中期跌到谷底 。 尽管 国 家 曾若干次努力恢 复其覆盖率 ， 但直 到 ２ ００ ３ 年前一 直效果不彰 。 这使得从 ２ ０ 世纪 ８ ０ 年代到 ２ １ 世纪初 的 ２０ 多年 间 ， 占 人 口 ７ ０ ％ 的农村居 民 几乎没有任何医疗保险 。 在城镇地区 ， 改革过程 中 大批 国 有 、 集 体企业 因经 营 困难而破产 。 劳保医 疗是 嵌人到 计划经济体制 中 的 。 公有制企业的破产使得 劳保医 疗 日 益难以 为继 。 ２ ０ 世纪 ９ ０ 年代 中 期 ， 总工会在全国 范围 的调查发现 ， ３ ０ ． １ ３ ％ 的公司 和 ５ ３ ． ０ ７ ％ 的亏 损企业 都在拖欠支付职工的医疗报销 。 ① 从 １ ９ ９ ９ 年起， 职工 医疗保险开始在全国 范 围 内 取 代劳保医疗和 公费 医疗 ， 但其覆盖 面有 限 。 它主要 面 向 城镇职工 ， 尤其是那些 在公 共部门 和 正规部门 就业 的人群 。 职工 的家属 没有被纳人保障范 围 ， 未 就业人群 （ 老 人、 儿童 ） 同样在保障范围 之外 。 卫生部组织 的 国 家卫生服务调查显示 ， １ ９ ９ ３ 年城 镇居 民 中 有 ２ ７ ． ３ ％ 的人口 没有 医保 ， １ ９ ９ ８ 年和 ２ ０ ０ ３ 年分别 有 ４４． １ ％ 和 ４４ ． ８ ％ 的城 镇人 口 没有 医保。 ② 不断下滑 的 医保覆盖面成为卫生服务需 求 的制 约 因素 。 门 诊 和住 院 服务 的使用 率在 ２ ０ 世纪 ８ ０ 年代末期 开始停滞 ， 在 ９ ０ 年代下 降 （ 见图 ３ ） 。 这些 宏观趋势可 以 在微观层面得到 验证。 四 次国 家卫生服务 调查的结果 显示 ， 居 民 的 两周 未就诊率从 １ ９ ９ ３ 年起开始上升 ， 并在 ２ ０ ０ ３ 年达 到顶峰 （ ４ ８ ． ９ ％ ） 。 在这些生病而没有 去寻 医 问 药 的居 民 中 ， 因 为经济 困难 而放弃治疗 的 比例 也在 上升 ： １ ９ ９ ３ 年 是 １ ４． ３ ％ ， ２ ００ ３ 年是 ３ ８ ． ２ ％ 。 ③ 以上这些事实 与表 １ 、 表 ２ 的数据吻 合 ： 正 因为医疗服务使用率不升 反 降 ， 使得 ２ ０ ０ ０ 年 以前 ， 服务使用率实 际上起到 了抑制卫生费用的作用 ， 而价格 的 变 动则成为费用上涨 的主要动力 。 ２０ 世纪八九十年代 的卫生体制 改革 进一 步强化 了价格在 费用上涨 中 的作 用 。 在 计划体制下 ， 卫生服务 、 药 品 的价格因 国 家严格 控制 而处 于较低 的 水平 。 市 场化改 革后 ， 政府将经济激励机制 引 人医 院 等供方组 织 。 尽管现在医 疗服务价格仍被置于 政府管控范围 ， 但医 院可针对管控范 围外 的 服务和设备 收取高价 。 同 时 ， 政府大幅 减少 了对医 院 的财政投入 ， 这使得 医 院 的 运 营越来越依赖 自 身 的 创收 。 ④ 医 院 和 医 ① 参见 全 国 总 工 会 政 策 研 究 室 编 ： 《 １ ９ ９ ７ 中 国 职 工 状 况 调 查 》 （ 综 合 卷 、 典 型 卷 、 数 据 卷） ， 北 京 ： 西 苑 出 版社 ， １ ９ ９ ９ 年 。 ② ③ 《 国 家 卫 生 服 务 调 查 》 ， ｈｔ ｔｐ ： ／ ／ ｗｗｗ ． ｍｏｈ ． ｇ ｏ ｖ． ｃｎ／ ｍｏｈｗｓｂｗｓｔｊ ｘｘｚｘ／ ｓ８ ２ １ ｌ ／ ｌ ｉ ｓｔ ． ｓｈｔｍｌ ， ２ ０ １ ５ 年 ３ 月 １ 曰 。 ？ Ｗａ ｉ ｋｅｕ ｎｇ Ｔａｍ ， （＜ Ｏｒｇ ａ ｎｉ ｚａ ｔ ｉｏ ｎａ ｌ Ｃｏｒｒｕ ｐ ｔｉ ｏｎ ｂｙ Ｐ ｕｂｌ ｉｃ Ｈｏｓ ｐｉ ｔ ａｌ ｓ ｉ ｎ Ｃｈ ｉ ｎａ ， Ｃｒ ｉ ｍｅ ， Ｌａ－ ｗ ａｎ ｄ Ｓｏ ｃｉ ａ ｌ Ｃｈａ ｎｇｅ ， ｖ ｏｌ ． ５ ６ ， ｎｏ ． ３ ， ２ ０ １１ ， ｐ ｐ ． ２ ６ ５ － ２ ８ ２ ． ？ １ １ １ ？

中国社会科学2015年第8期 生都有动机去提供更多、更贵的服务和药品,这就使得医疗服务的平均价格上升。 3000 2500 千2000 198819901921994199619920002004200200820102012(年) 每千人门诊率—每千人住院率 图3住院和门诊服务的平均使用率 21世纪初,政府决定弥补医疗保险方面的漏洞。从2003年起仅用6年时间, 新农合就覆盖了绝大多数的农村居民。在城镇地区,居民医保迅速弥补了职工医保 留下的漏洞。到2010年,全民医保基本实现。医疗保险覆盖面的提高使得医疗服务 使用率中止跌势,日益攀升,服务使用量开始爆炸性增长(见图3)。①服务使用率 本身成为费用增长的一个显著因素。同时,医保覆盖面的提高也抬升了医疗服务的 平均价格。另外,政府对医院的财政补助无显著增加。为补偿日益升高的运营成本, 医院只能继续依赖自身创收(包括以药养医)。现行的按服务项目收费为主的支付制 度也刺激了过度的服务供给。因此,2000年以来,中国医疗费用呈现双驱动的增长 机制,服务使用率和价格一起推动费用高速增长。这种双驱动增长的趋势可能持续 下去,并使未来几十年的费用控制变得更为艰难 、现实世界中的医保控费机制 (一)研究问题与资料来源 面对急遽膨胀的医疗费用,控费主力是各级医疗保险主管部门:城镇地区是职 工医保和居民医保的管理者,即城镇医疗保险经办机构,归属于人力资源与社会保 障部门;农村地区则是新农合的管理者,即县级新农合管理办公室,归属于卫生行 政主管部门。理论上,医疗保险的建立意在引入一个独立的第三方购买者,以对抗 医疗服务市场中的信息不对称。单个的患者在与医方的博弈中处于弱势,很难影响 O Baorong Yu et al., "How Does the New Cooperative Medical Scheme Influence Health Service Utilization? A Study in Two Provinces in Rural China, "BMC Health Services Research, vol 10. 2010 1-9 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

中 国 社 会科 学 ２ ０ １ ５ 年 第 ８ 期 生 都有动机去提供更多 、 更贵 的服务 和药 品 ， 这就使得 医疗 服务 的平均价格上升 。 ３ ０００ １ ２０ ２ ５ ０ ０ — １ ００ 每 每 千 ２０ ０ ０ ＼ — ８ ０ 千 人 ／ Ｋ ｆ］ ｉ ｓｏ ｎ ， Ｔ ＊ ｒ－ ｐ － － － Ｔ ＊ Ｌ ｊ 住 诊 ⑷ 院 率 １ ０ ００ ’？— 一 —Ｃ ４ ０ ＾ ５ ０ ０ － ２ ０ ０ ＾ 丨 」． ． ． 」 ． ． ：」＿ ＬＬ ． ．Ｌ Ｊ“丄」―丄 ＿＿＿ ＿ Ｌ— Ｕ 〇 １ ９ ８８ １ ９ ９０ １ ９ ９ ２ １ ９ ９４ １ ９９ ６ １ ９９ ８ ２ ０００ ２ ００２ ２＿ ２ ００６ ２ ００８ ２０ １ ０ ２ ０ １２ （ 年 ） — 每千人 门诊 率 — 每 千人住院 率 图 ３ 住 院 和 门 诊服 务 的 平均 使 用 率 ２ １ 世纪初 ， 政府决定 弥 补 医疗 保 险 方 面 的 漏洞 。 从 ２ ０ ０ ３ 年起 仅用 ６ 年 时 间 ， 新农合就覆盖 了 绝大多数 的农 村居 民 。 在城镇地 区 ， 居 民 医保迅速 弥补 了 职工 医保 留 下的 漏洞 。 到 ２ ０ １ ０ 年 ， 全民 医保基本实 现 。 医疗保险 覆盖面的提高 使得 医疗服务 使用率 中 止跌势 ， 日 益 攀升 ， 服务 使用量开始爆 炸 性增长 （ 见 图 ３ ） 。 ① 服务 使用率 本身成为费用增长的 一 个显著 因 素 。 同 时 ， 医保覆盖 面 的提 高也抬 升 了 医疗 服务 的 平均价格 。 另外 ， 政府对 医 院 的财政补助无显著增加 。 为 补偿 日 益升高 的运 营成本 ， 医 院 只 能继续依 赖 自 身创收 （ 包括 以 药养医 ） 。 现行 的按服务项 目 收费为 主的支付制 度也刺激 了 过度的 服务供给 。 因 此 ， ２ ０ ００ 年 以 来 ， 中 国 医 疗费 用呈现双驱 动 的增长 机制 ， 服务使用率和价格一 起推动 费 用高速增长 。 这种 双驱动 增长 的 趋势可 能 持续 下去 ， 并 使未来 几十年 的费 用控制 变得更 为艰难 。 三 、 现 实世界 中 的 医 保控 费机 制 （ 一 ） 研究问 题与资 料来源 面对 急遽膨 胀的 医疗费 用 ， 控费 主力 是 各 级 医疗 保险 主管部 门 ： 城 镇地 区是职 工医保 和居民 医保的管理者 ， 即 城镇 医疗保 险 经办机构 ， 归 属 于人力 资源与 社会 保 障部门 ； 农村地 区则 是新农合 的管理者 ， 即 县级新农合 管理 办公室 ， 归 属 于卫生行 政 主管部 门 。 理论上 ， 医疗保险 的 建立 意在 引 入一 个独 立 的第 三方购 买 者 ， 以 对抗 医 疗服务 市场 中 的信息 不对称 。 单个 的 患 者在与 医方 的 博弈 中 处 于弱 势 ， 很难影 响 ① Ｂａｏ ｒ ｏ ｎ ｇ Ｙ ｕ ｅ ｔ ａ ｌ ． ， “ Ｈ ｏｗ Ｄｏ ｅｓ ｔ ｈｅ Ｎｅ ｗ Ｃｏｏｐ ｅｒａ ｔ ｉ ｖｅ Ｍｅ ｄｉ ｃ ａ ｌ Ｓｃｈ ｅｍｅ Ｉ ｎ ｆｌ ｕ ｅｎ ｃ ｅ Ｈ ｅａ ｌ ｔ ｈ Ｓｅ ｒｖｉ ｃｅ Ｕｔｉ ｌ ｉ ｚａ ｔｉ ｏ ｎ？ Ａ Ｓｔ ｕｄ ｙ ｉ ｎ Ｔ ｗｏ Ｐ ｒｏｖ ｉ ｎｃｅ ｓ ｉｎ Ｒｕ ｒａ ｌ Ｃｈ ｉｎａ ， ＢＭＣ Ｈｅａ ｌｔ ｈ Ｓ ｅｒｖｉｃｅ ｓ Ｒｅ ｓｅａｒｃｈ ， ｖｏ ｌ ． １ ０ ， ２ ０ １ ０ ， ｐ ｐ ． １ － ９ ． ？ １ １ ２ ？

医疗费用持续增长机制 价格、服务。医保机构作为参保者的代表可发挥购买者、谈判者、监督者等多重角 色作用。这意味着医保机构不但要面向参保者提供费用报销,还要通过收集保费形 成集团购买力,提高监督力度,通过谈判和付费方式改革等措施监督医疗机构的不 规范行为,从而减少医疗费用。①这一三角关系是中国社会医疗保险体制的核心 架构。 然而,理性设计的制度与实践之间存在差距。医保能否发挥理论上所说的控费 作用?在现实中,它们如何与供方(医院)和需方(患者)互动?为探索医保控费 机制的实际运作及其效果,我们访谈了三类核心利益相关者:城乡医疗保险经办机 构的工作人员、城乡各级医院的医生和医保办公人员以及不同医保项目的参保者等, 以及其他利益相关者如政府官员、医药代表等。访谈以河南省三市一县为主。三市 按其人口规模可分为大、中、小城市,本文以艾市、博市和池市指代。我们在博市 选取了端县,以了解农村医疗机构和新农合的实际运作。此外,还对四川省文区的 医保部门做了访谈② 河南省的访谈集中在2012年7月至12月。我们访谈了河南省、四川省五个地 区的各类型医院、市级和县级城镇医保管理局(处、中心)、县级新农合管理办公室 以及病患家庭,共计访谈医生34人,医院医保办公人员7人,城镇医保管理中心经 办人员11人,新农合管理办公室经办人员3人,病人14人,医药代表1人等。③ 限于篇幅,本文不对访谈对象和访谈机构的详细情况进行介绍④ 研究采用半结构化访谈。访谈提纲的设计围绕一个核心问题:医疗费用为何迅 猛增长?笔者在征得访谈者同意的前提下进行录音;若未能征得同意,则通过笔录 方式。访谈记录遵循匿名和保密的研究伦理。访谈记录通过专业的定性分析软件 ( Nvivo8.0)进行编码,然后采用主题分析的方法,对编码做进一步归类,最后形 成相关主题 o Ray Robinson, Elke Jakubowski and Josep Figueras, " Introduction, "in J. Figueras Performance, Maidenhead: Open University Press, 2005, pp 3-10; Alexander Preker, "Managing Scarcity through Strategic Purchasing of Health Care, " in A Preker and J. C. Langenbrunner, eds, Spending Wisely: Buying Health Services for the Poor, Washington, D. C. World Bank Publications, 2005, pp 23-39 ②文中所涉及的市县均使用化名 ③我们访谈的医院均为公立医院。 ④所涉及的被访人员均作匿名处理,首位字母为省代码,第二位为县或市代码(A为艾 市,B为博市,C为池市,D为端县,W为文区),第三到十位数字为访谈日期(例如 2012年8月1日为20120801),第十一位及以后字母为访谈人员代码 ?1994-2015cHinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net

＾ 医 疗 费 用 持 续 增 长 机制 价格、 服务 。 医保机构作为参保者的 代表可发挥购买 者、 谈判 者、 监督者等多重 角 色作用 。 这意味着医 保机构不但要 面 向 参保者提供费用报销 ， 还要 通过收集保费形 成集团购买力 ， 提高监督力 度 ， 通过谈判 和 付费方式改革等措施监督 医疗机构 的不 规范行为 ， 从而减少 医 疗费用 。 ① 这 一 三角 关系 是 中 国 社会医 疗保险 体制 的 核 心 架构 。 然而 ， 理性设计的 制度与实践之间存在差距。 医保能否 发挥理论上所说的 控费 作用？ 在现实 中 ， 它们如何与供方 （ 医 院 ） 和需方 （ 患 者 ） 互动？ 为探索 医保控费 机制 的实际运作及其效果 ， 我们访谈了 三类核心 利益相关者 ： 城 乡 医 疗保险经办机 构 的工作人员 、 城乡 各级医 院 的 医生 和医保办公人员 以 及不同 医保项 目 的参保者等 ， 以及其他利益相关者如政府官员 、 医药代表等。 访谈以 河南省 三市 一 县为主 。 三 市 按其人口 规模可分为大 、 中 、 小 城市 ， 本文 以 艾 市 、 博市 和池市 指代 。 我们 在博市 选取 了端县 ， 以 了 解农村医疗机构和新农合的 实际运作 。 此外 ， 还对四 川 省 文区 的 医保部门做了访谈。 ② 河南省 的访谈集中 在 ２ ０ １ ２ 年 ７ 月 至 １ ２ 月 。 我 们访谈了 河南省 、 四川 省 五个地 区 的各类型医 院 、 市级和县级城镇医保管理局 （ 处 、 中心 ） 、 县级新农合管理办公室 以及病患家庭， 共计访谈 医生 ３ ４ 人， 医院 医保办公人员 ７ 人 ， 城镇医保管理 中 心 经 办人员 １ １ 人， 新农合管 理办公室 经办 人员 ３ 人， 病人 １ ４ 人 ， 医 药代表 １ 人等 。 ③ 限于篇幅 ， 本文不对访谈对象和访谈机构的详细情况进行介绍 。 ？ 研究采用半结构化访谈。 访谈提纲 的设计 围绕一 个核心 问 题 ： 医疗费用为何迅 猛增长？ 笔者在征得访谈者 同意 的前提下进行录音 ； 若未能 征得同 意 ， 则通过笔 录 方式。 访谈记录遵循匿 名 和 保密 的 研究伦理。 访谈记 录通过专 业 的定性分析软件 （ Ｎｖｉ ｖｏ ８ ． ０ ） 进行编码 ， 然后采用主题分析 的方法 ， 对编 码做进一 步归 类 ， 最后 形 成相关主题。 ① Ｒａ ｙ Ｒｏｂ ｉ ｎｓ ｏｎ ， Ｅｌ ｋｅ Ｊ ａｋｕ ｂｏｗｓ ｋｉ ａ ｎｄ Ｊ ｏ ｓｅ ｐ Ｆｉ ｇｕ ｅｒ ａｓ ， ａ Ｉ ｎｔｒｏ ｄｕ ｃｔ ｉ ｏｎ ， ｉｎ Ｊ ． Ｆｉ ｇｕ ｅｒａｓ ， Ｒ． Ｒｏｂ ｉ ｎｓ ｏｎ ａ ｎｄ Ｅ ． Ｊ ａｋｕｂ ｏｗｓ ｈｉ ， ｅｄｓ ． ， Ｐｕ ｒｃｈ ａ ｓｉ ｎｇ ｔｏ Ｉｍｐ ｒｏ ｖｅ Ｈｅａ ｌ ｔｈ Ｓｙｓ ｔ ｅｍｓ Ｐｅ ｒｆｏ ｒｍａ ｎｃ ｅ ， Ｍａｉ ｄｅ ｎｈｅ ａｄ ： Ｏｐ ｅｎ Ｕｎｉ ｖｅｒ ｓｉ ｔｙ Ｐｒ ｅｓ ｓ ， ２ ０ ０５ ， ｐｐ ． ３ － １ ０ ； Ａｌ ｅ ｘａｎｄｅ ｒ Ｓ ． Ｐｒ ｅｋｅｒ ， ａ Ｍａｎａ ｇｉ ｎｇ Ｓｃａ ｒｃｉ ｔ ｙ ｔ ｈｒｏ ｕｇ ｈ Ｓｔｒ ａｔ ｅｇ ｉ ｃ Ｐｕ ｒｃｈａ ｓｉ ｎｇ ｏｆ Ｈｅ ａｌ ｔ ｈ Ｃａ ｒｅ ， ， Ｊ ｉｎ Ａ ． Ｓ ． Ｐｒ ｅｋｅｒ ａｎｄ Ｊ ． Ｃ ． Ｌａｎｇｅ ｎｂｒ ｕｎｎｅ ｒ ， ｅ ｄｓ ． ， Ｓｐ ｅｎｄｉｎ ｇ Ｗｉｓ ｅｌ ｙ ： Ｂ ｕｙ ｉ ｎｇ Ｈｅａ ｌｔ ｈ Ｓｅｒｖｉ ｃｅｓ ｆｏｒ ｔｈ ｅ Ｐｏ ｏ ｒ， Ｗａ ｓｈｉ ｎｇｔ ｏｎ ， Ｄ ． Ｃ． ： Ｗｏ ｒｌ ｄ Ｂａ ｎｋ Ｐｕ ｂｌ ｉｃ ａ ｔｉ ｏｎｓ ， ２ ０ ０ ５ ， ｐｐ ． ２ ３ － ３ ９ ． ② 文 中 所 涉 及 的 市 县 均 使 用 化 名 。 ③ 我 们 访 谈 的 医 院 均 为 公 立 医 院 。 ④ 所 涉 及 的 被访 人 员 均 作 匿 名 处理 ， 首 位 字 母 为 省 代 码 ， 第 二 位 为 县 或 市 代 码 （ Ａ 为 艾 市 ， Ｂ 为 博市 ， Ｃ 为 池 市 ， Ｄ 为 端县 ， Ｗ 为 文 区 ） ， 第 三 到 十 位 数 字 为 访 谈 曰 期 （ 例 如 ２ ０ １ ２ 年 ８ 月 １ 日 为 ２ ０ １ ２ ０８ ０ １ ） ， 第 十 一 位及 以 后 字 母为 访 谈 人 员 代 码 。 ？ １ １ ３ ？