第十六章医疗与护理文件记录（答案） 一、单项选择题 1.不属医疗记录的文件是(A) A.体温单B.医据单C.入院记求D,病程记求E.出院记录 2.医嘱处理后在医嘱本上所作的标记错误是(D) A.长期医呢抄录医呢单后用蓝笔打勾 B时医嘱抄录医嘱单后用蓝笔打勾 C.长期备用医嘱抄录医据单后用蓝笔打勾 D.临时医嘱抄录医嘱单后用铅笔打勾 E,长期医嘱转录到执行单用红笔打勾 3.病区报告书写顺序是(A) A.离开病区病人一新入院病人一重危病人一一般病人 B.新入院病人一重危病人→离开病区病人·一般病人 C.一般病人→重危病人一新入院病人一离开病区病人 D.重危病人一新入院病人→离开病区病人·一般病人 E.重危病人一新入院病人一一般病人一离开病区病人 4,病区报告书写方法错误的一项是(E)》 A.在巡观和了解病情的基础上作好记录 B.先写病员的床号、姓名及诊断 C后病情、治疗和护理 D.内容要全面、其实 E.各班一律用蓝钢擎书与 5.病案的重要意义与下列哪项无关() A.患者流动情况的依据 B.具有重要的法律作用 C.医务人员临床实践的原始记录资料D.科研工作的重要资料 E.医学教学的最好教材 6,病案书写要求不包括(B) A.记录及时、准确 B.写生动、形象C.内容简明扼要 D.书写点实、完善E.医学术语确切 7.在体温单0~42℃之间的相应时间栏内纵行填写(D) A.住院口数B.术后川期C.体五D.转科时间E.出入液量 8.关于医嘱种类的解释，下列哪项不对(C) A.长期医嘱有效时间在24h以上 B.临时医嘱一般只执行一次 C.临时备用医嘱有效时间在2h以内 D.长期医嘱医生注明停止时间后失效 E.长期备用医嘱须山医生注明停止时间后方为失效) 9.施行口头医时做法个妥的是(
A.一般情况下不执行 B.抢救、手术时可执行 C.执行时，护士应向医生复诵一遍D.双方确认无误后执行 执行后无异常，不必补写医 10.医粥栏写满需要重整医嘱，下列哪项不妥(E) A.币整医嘱山护士书写 B.在最后一项医嘱下用红笔划横线并与“重整医短1 C.有空格则从左到右项格划红斜线 D.将需球续执行的长期医嘱原医据山期顺抄录 E.一份医嘱单重整医嘱不可超过3次 11.处理医病的方法应先执行(B) A,新开出的长期医嘱B.即刻医嘱C定期执行的医嘱 D.备用医嘱E停止医嘱 12.处理停止医时，执行本和小卡注销后，在停止栏内(A) A.注明时间并填写自己姓名B.用铅笔划勾C.用蓝笔划勾 D.用红笔写”取消”二字 E.用蓝笔写“作废”二字 13.护理记录单的记录方法正确的是(E) A.眉栏填写用铅笔B.山间用红钢笔书写C.夜间用蓝钢笔书写 D.护理记录单不入病案E.总结2h出入量后记录于体温单上 11.特别护理记录单内容不包括(A) A.手术过程中的情况B.生命体征C.病情动态D.治疗效果E.心理状念 15.书写病区报告的顺序是先写何类惠者(E) A.施行手术B.危C新入院 D.转入 E.出院 16.书写病区报告时，对新入院患者哪项个需叙述(E) A发病经过 B.主要症状 C.入院后处理 D.患者的主诉E家属的一般意见 17.住院病案不包括(C》 A.医疗记录B.护理记录C.病区报告D.检查记录E体湿单 18.下列哪项不属护理记录单内容？() A.体温、脉搏、呼吸、血压B.饮食、大小便C.病情变化 D.一般护理E药物、治疗效果或反应等 19.病区报告书顺最先写是(D) A.施手术病人B.危玉病人C,病情有变化者D.出院病人E.转科病人 20.Dolantin100 ng im st屈于(A) A.精立即执行的医嘱 B.临时备用医嘱 C.指定时间的临时医 D.长期备用医嘱 E.定期执行的长期医嘱 21.Dolantin100 mg im g6hprn屏于(B) A口头医呢 B.长期备用医嘱 C指定时间的临时医 D.临时备用医嘱 E定期执行的长期医嘱
22.属于临时医的是(D) A.病危 B.一级护理 C.氧气吸入prm D.大便常规 E半流质食物 23.临时备用医病的有效时间为() A.12h B.16h C.20h D.21h E 48h 24.护理记录单正确的记录方法是(E) A.眉栏用铅笔填写 B.L口用红笔 C.夜间用蓝钢笔 D.护理记永单不入病案E.总结2h出入量后记录于体温单上 25.不适用特别护理记录单的病人是(C) A.重病、大手术病人 B.需要严密观察病情的病人 C一般摊英病人 D.行特殊治疗的病人 E.抢救病人 26.关于执行医嘱原则描述错误的是(C) A.执行中必须认直核对 B医居必须有医生牛签名 C.医嘱均需立刻执行 D.有凝问的医病必须查清后再执行 E.护士执行医嘱后需签全名 27.有关特护记录中出入水量的记录方法错误的是(C) A11用蓝钢竿 B.夜间用红钢笔 C.2h总结用蓝钢笔 D.特护记求除填写出入水量外，出液还应记录颜色性状 E.2h出入水总量填写在体温单」 28.尿病饮食(A) A.定期执行的长期医 B.长期备用医啊C.指定时间的临时医嘱 D.临时各用医嘱 E.口头医呢 29.强的松20 mg Qd p0 (A) A.定期执行的长期医园 B.长期备用医骗 C,指定执行时间的临时医嘱 D.临时备用医限 .口头医呢 30.去痛片0.5s08(D A.定期执行的长期医嘱 B.长期备用医嘱C.指定时间的临时医嘱 D.临时备用医嘱 E.口头医嘱 31.氨0待因1片q8hPRN(B) A.定期执行的长期医嘱 B.长期备用医嘱 C指定时间的临时医嘱 D.临时备用医鼠 E,口头医嘱 32.术前备皮，青、链赛索试敏(C) A.定期执行的长期医属 B.长期备用医C指定时间的临时医 D.临时备用医嘱 E口头医嘱 二、多选默 L.住院病案包括(ABCD)
A医疗记录 B护理记录 C检验记录 D.各种证明文件 E交班报告 2.特别护理记录单适用于(ABCE) A.行特殊治疗的病人 B.大手术病人 C.危重病人 D.一般瘓病人 E需要严观察病情的病人 3.对新入院的病人进行交班时，应在交班报告上写明(CE) A.发病经过 B,主要症状 C病人主诉 D.下一一班的汁意事项 E对病人的主要处用 A.处理医嘱时需注意的事项是(ABCD) A.医远必须经医牛答名后方右 B.医屈须每L」核对 C.凡需下一班执行的医嘱要交班 D.需交班的医琚要写在病区报告上 E.饮食单、透视单、会诊单要及时送有关科室 5.书写病区报告的要求是(ABCDE) A.查阅病历记录病人病情 B.内容全面真实C.宁迹清楚不得随意涂改 D.用蓝钢笔书写 E.书写简明扼要突出重点 6.以下哪项写在临时医单上(AD) A.查大便常规 B.半卧位C.测血压bid D.安定10 mg po sos E.中流量吸氧pr 一、填空题 1.即刻医嘱一般在医嘱开出后15分钟内执行 2.体温单上填写手术川数以手术第二山为第一山，依次填写企14玉为止。 3.s0s医嘱在12小时内有效，病情需婴时才执行. 1.备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。 5,医疗和护理文件记录的原则有及时 、准确 整一、简要、清 6.把下列拉丁文缩写译成中文：Pm长期备用医据 、st立即执行、12m晚 上12点 四、名问解释 1.临时备用医嘱是指仪在医生开始写起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。 2.长期备用医嘱是指在有效斯在2h以上，必要时用，山医生主明停止山期后方可失效。 3.临时医嘱是指有效时间在2h以内，应在短时间内执行或需立即执行，一般只执行一次的 医呢 五、问答题 1.病区报告中有关病员情况应书写哪些内容？ 答：(1)新入院及转入病员的主诉、发病经过、主要症状、处理及注意事项。 (2)已手术病员须报告用何种麻醉放扼要情况，施行何种手术及手术经过，清醒时间及 回病室后情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。 (3)产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。 (4)危重病员、病情有显著改变及施行特殊检查或治疗的病员，应报告主诉、病情变化
及生命体征、特殊的抢救治疗和应注意事项 (5)病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应。 (6)下一班需要完成的事项。 2医嘱包括哪些内容？执行时应注意哪些事项？ 答：()医嘱包括山期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、各种检查及 治疗、药物的名称、剂量和用法、医生和护士的签名。 (2)执行时应注意： ①必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程 中，医生提出口头医时，护士必须向医生复通一遍，双方确认无误后方可执行 但仍需及时山医生补写在医嘱单（本）上。 ②须每山进行核对，发现错误及时纠正。 ③凡需下一班执行的临时医喝。要交班，并在户士交班记录上市明 ④各种通知单如饮食单、化验单、透视单、会诊单等应及时送有关科室 3.医疗文件的重要意义： 答：()医务人员临床实践的原始记来，诊断、治疗、护理的重要依据。 (2)医学教学的好教材，也是开展科研工作的重要资料。 (3)可反映出医院的服务质量、技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护 人局的参老降料 (4)医院统计的原始记及。 (5)具有重要法律作用的文件 4.病区报告的书写顺序和内容： 答：(1)离开病区的患者数（出院、转科、转院：死亡），写明转往何院、何科，离开的时 间或停止呼吸心跳的时间。 (2)新入院或转入的患者，填写患者一般情况诊断，治疗、护理措施和应重点观察的 事项等 (3)病区内重症护理的患者即手术，分娩、危重或有特殊情况、特殊治疗的患者