第十一章昏迷
第十一章 昏 迷
意识：是机体对自身及外界环境感知并能作 出正确反应的状态。 意识障碍(disturbance of consciousness) 是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一 种病理状态。 按意识障碍的严重程度临床分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 昏迷(coma)为严重的意识障碍。 昏迷主要特征为：随意运动丧失，对外界刺 激失去正常反应并出现病 理反射活动
⚫ 意识：是机体对自身及外界环境感知并能作 出正确反应的状态。 ⚫ 意识障碍（disturbance of consciousness) : 是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一 种病理状态。 ⚫ 按意识障碍的严重程度临床分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 ⚫ 昏迷（coma）为严重的意识障碍。 ⚫ 昏迷主要特征为：随意运动丧失，对外界刺 激失去正常反应并出现病 理反射活动
一、 病因及发病机制 正常意识状态活动的维持取决于大脑皮质和皮质下网 状结构功能的完整性。 颅内局限性或弥漫性病变 大脑皮质发生 各种原因起的代谢性脑病 病理改变 脑细胞缺血、缺氧、 脑水肿 颅内压升高 脑疝
一、病因及发病机制 正常意识状态活动的维持取决于大脑皮质和皮质下网 状结构功能的完整性。 颅内局限性或弥漫性病变 各种原因引起的代谢性脑病 大脑皮质发生 病理改变 脑细胞缺血、缺氧、脑水肿 颅内压升高 脑 疝
昏迷的常见病因按其病变部位分为两大类 (一)顿内病变 1颅内感染：脑膜炎、脑炎等。 2.颅脑疾患：①脑脓肿②脑血管疾病：脑循环障碍、蛛网膜 下腔出血等③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤， 颅内血肿④脑寄生虫病：急性脑型血吸虫病、脑 型疟疾等⑤癫痫、癫痫发作后昏迷。 (二)全身性疾病 1.急性感染性疾病：感染性休克、败血症等。 2.内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、】 肝性脑病、肺 性脑病、糖尿病酮症酸中毒等。 3.水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血性碱中毒等。 4.外因性中毒：工业中毒，农药、药物、植物、动物类中毒。 5.物理性损害：中暑、淹溺、触电等
昏迷的常见病因按其病变部位分为两大类 （一）颅内病变 1.颅内感染：脑膜炎、脑炎等。 2.颅脑疾患：①脑脓肿 ②脑血管疾病：脑循环障碍、蛛网膜 下腔出血等 ③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、 颅内血肿④脑寄生虫病：急性脑型血吸虫病、脑 型疟疾等⑤癫痫、癫痫发作后昏迷。 （二）全身性疾病 1.急性感染性疾病：感染性休克、败血症等。 2.内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、肝性脑病、肺 性脑病、糖尿病酮症酸中毒等。 3.水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血性碱中毒等。 4.外因性中毒：工业中毒，农药、药物、植物、动物类中毒。 5.物理性损害：中暑、淹溺、触电等
二、病情评估 (一)收集病史 1、发病方式询问昏迷的发病过程、时间隐或慢。 2、首发症状 首发症状是昏迷提示颅内病变居多。 3、伴随症状许多症状和体征能提示脑损害的部位或性 质可帮助诊断。 4、发病年龄和季节 5、发病现场 环境情况 6、病人思想情绪生活情况 7、既往史
二、病情评估 （一）收集病史 1、发病方式 询问昏迷的发病过程、时间急或慢。 2、首发症状 首发症状是昏迷提示颅内病变居多。 3、伴随症状 许多症状和体征能提示脑损害的部位或性 质可帮助诊断。 4、发病年龄和季节 5、发病现场 环境情况 6、病人思想情绪生活情况 7、既往史
(二)判断意识障碍程度 。判断依据：病人语言应答反应、疼痛刺激反应、肢体活动、 瞳孔大小、对光反应、角膜反射等。 嗜睡(somnolence):病人呈持续睡眠状态，但可被声音、疼 痛或光照等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单回答问题和做 出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。 意识模糊(confusion)：病人表现对时间、地点、人物的 定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错 误，可有错觉、幻觉、 兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。 ● 昏睡(stupor)：病人处于沉睡状态，仅能被压眶、用力摇动 身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状 态，醒后回答问题困难。 昏迷(coma:最严重的意识障碍
（二）判断意识障碍程度 ⚫ 判断依据：病人语言应答反应、疼痛刺激反应、肢体活动、 瞳孔大小、对光反应、角膜反射等。 ⚫ 嗜睡（somnolence)：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、疼 痛或光照等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单回答问题和做 出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。 ⚫ 意识模糊（confusion）：病人表现对时间、地点、人物的 定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错 误，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。 ⚫ 昏睡（stupor)：病人处于沉睡状态，仅能被压眶、用力摇动 身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状 态，醒后回答问题困难。 ⚫ 昏迷（coma): 最严重的意识障碍
1.昏迷程度的临床分级 (1)浅昏迷： 即轻度昏迷。病人的随意运动丧 失，对周围事物和声音、强光等刺激均无反应， 仅对强烈的刺激有肢体简单的防御性运动和呻吟 伴痛苦表情。各种生理反射尚存在。生命体征无 明显变化。可出现大小便潴留或失禁。 (2)中度昏迷： 对周围事物及各种刺激全无反 应，对剧烈刺激偶可出现防御反射，各种生理反 射均减弱。脉搏、呼吸、血压有所变化。大小便 潴留或失禁。 (3)深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反 应，各种反射均消失。呼吸不规则，血压下降 大小便失禁
1.昏迷程度的临床分级 （1）浅昏迷： 即轻度昏迷。病人的随意运动丧 失，对周围事物和声音、强光等刺激均无反应， 仅对强烈的刺激有肢体简单的防御性运动和呻吟 伴痛苦表情。各种生理反射尚存在。生命体征无 明显变化。可出现大小便潴留或失禁。 （2）中度昏迷： 对周围事物及各种刺激全无反 应，对剧烈刺激偶可出现防御反射，各种生理反 射均减弱。脉搏、呼吸、血压有所变化。大小便 潴留或失禁。 （3）深昏迷： 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反 应，各种反射均消失。呼吸不规则，血压下降， 大小便失禁
昏迷的特点 觉醒过程的障碍，以疼痛刺激 或言语呼唤不能唤醒，没有意 识清醒的活动。 意识内容的障碍，没有正常的 思维、知觉、情绪行为、记忆 注意、理解及其他智能活动。 ● 丧失运用文学与言语的能力， 丧失运用工具的能力。 不能认识自己，不能认识周围 的人物与环境
昏迷的特点 ⚫ 觉醒过程的障碍，以疼痛刺激 或言语呼唤不能唤醒，没有意 识清醒的活动。 ⚫ 意识内容的障碍，没有正常的 思维、知觉、情绪行为、记忆、 注意、理解及其他智能活动。 ⚫ 丧失运用文学与言语的能力， 丧失运用工具的能力。 ⚫ 不能认识自己，不能认识周围 的人物与环境
2.昏迷量表的使用 GCS昏迷评定标准 计分项且 反 应 计分 睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 语言反应 对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当 能发出无法理解的声音 2 无语言能力 运动反应 能按指令动作 对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲（去皮质强直）】 3 刺痛时肢体过伸（去大脑强直） 对刺痛无任何反应 1
2. 昏迷量表的使用 GCS昏迷评定标准 计分项目 反 应 计分 睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 语言反应 对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音 2 无语言能力 1 运动反应 能按指令动作 6 对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲（去皮质强直） 3 刺痛时肢体过伸（去大脑强直） 2 对刺痛无任何反应 1 总 分
Glasgow-Pittsburgh昏迷观察表 项耳 评分 项耳 评 工.睁眼运动自动睁眼 V.脑干反射全部存在 5 呼之睁眼 睫毛反射消失 4 疼痛引起睁眼 角膜反射消失 3 不睁眼 1 眼脑及眼前庭反射消失2 Ⅱ语言反应言语正常（回答正确）5 上述反射皆消失 言语不当（回答错误）4VI,抽搐情况无抽搐 5 言语错乱 3 局限性抽搐 4 言语难辩 2 阵发性大发作 3 不能言语 1 连续大发作 Ⅲ运动反应能按吩咐动作 6 松弛状态 对刺痛能定位 5 Ⅶ呼吸状态正常 对刺痛能躲避 周期性 刺痛肢体过屈反应3 中枢过度换气 3 刺痛肢体过伸反应 2 不规则成低换气 无反应（不能运动）1 呼吸停止 V对光反应正常 迟钝 4 两侧反应不同 3 大小不等 2 无反应
Glasgow – Pittsburgh昏迷观察表 项目 评分 项目 评分 Ⅰ.睁眼运动 自动睁眼 4 Ⅴ.脑干反射 全部存在 5 呼之睁眼 3 睫毛反射消失 4 疼痛引起睁眼 2 角膜反射消失 3 不睁眼 1 眼脑及眼前庭反射消失 2 Ⅱ.语言反应 言语正常（回答正确） 5 上述反射皆消失 1 言语不当（回答错误） 4 Ⅵ.抽搐情况 无抽搐 5 言语错乱 3 局限性抽搐 4 言语难辩 2 阵发性大发作 3 不能言语 1 连续大发作 2 Ⅲ.运动反应 能按吩咐动作 6 松弛状态 1 对刺痛能定位 5 Ⅶ.呼吸状态 正常 5 对刺痛能躲避 4 周期性 4 刺痛肢体过屈反应 3 中枢过度换气 3 刺痛肢体过伸反应 2 不规则或低换气 2 无反应（不能运动） 1 呼吸停止 1 Ⅳ.对光反应 正常 5 迟钝 4 两侧反应不同 3 大小不等 2 无反应 1