第三节 高血糖危象
第 三 节 高 血 糖 危 象
高血糖危象(hyperglycemic crisis) 指的是糖尿病昏迷。 ■糖尿病基本病理生理变化： 为绝对或相对性胰岛素分泌不足所引起的糖 代谢紊乱，严重时常导致酸碱平衡失常。 ■糖尿病特征性的病理变化： 高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒，发展严 重时为酮症酸中毒昏迷和高渗性非酮症性昏迷
高血糖危象（hyperglycemic crisis） 指的是糖尿病昏迷。 糖尿病基本病理生理变化： 为绝对或相对性胰岛素分泌不足所引起的糖 代谢紊乱，严重时常导致酸碱平衡失常。 糖尿病特征性的病理变化： 高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒，发展严 重时为酮症酸中毒昏迷和高渗性非酮症性昏迷
一、糖尿病酮症酸中毒 ■糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis DKA) 是糖尿病病人在应激状态下，由于体内胰 岛素缺乏，胰岛素拮抗激素增加，引起糖和脂 肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸 中毒为主要改变的临床综合征
一、糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 （diabetic ketoacidosis , DKA） 是糖尿病病人在应激状态下，由于体内胰 岛素缺乏，胰岛素拮抗激素增加，引起糖和脂 肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸 中毒为主要改变的临床综合征
(一)病因与发病机制 1.诱因 (1)感染 全身性严重感染和化脓性感染。 (2)胰岛素治疗中断或不适当减量 (3)应激状态 如创伤、手术、心肌梗死、妊娠、分 娩、精神刺激等。 (4)饮食失调或胃肠疾患过多进食高糖或高脂肪 食物、酗酒、呕吐、腹 泻、高热等导致严重脱 水
(一)病因与发病机制 1. 诱因 （1）感染 全身性严重感染和化脓性感染。 （2）胰岛素治疗中断或不适当减量 （3）应激状态 如创伤、手术、心肌梗死、妊娠、分 娩、精神刺激等。 （4）饮食失调或胃肠疾患 过多进食高糖或高脂肪 食物、酗酒、呕吐、腹 泻、高热等导致严重脱 水
2.发病机制 糖尿病 各种应激反应 暴饮暴食 治疗药物使用不当 糖原异生活跃 内源性胰岛素进一步缺乏 蛋白分解加速 脂肪分解加速 →血糖升高 酮体生成增加 血浆渗透压升高 肝脏处理不及时 渗透性利尿 血中酮体增加 血容量减少 细胞内脱水 肺脏呼出 肾脏排出 严重失水 酸中毒 呼吸烂苹果味 尿酮体阳性 电解质紊乱尿糖阳性休克 昏迷
2. 发病机制 糖尿病 各种应激反应 暴饮暴食 治疗药物使用不当 糖原异生活跃 蛋白分解加速 脂肪分解加速 酮体生成增加 肝脏处理不及时 血中酮体增加 肾脏排出 酸中毒 肺脏呼出 呼吸烂苹果味 内源性胰岛素进一步缺乏 血糖升高 血浆渗透压升高 渗透性利尿 血容量减少 细胞内脱水 尿酮体阳性 电解质紊乱 尿糖阳性 休克 昏迷 严重失水
(二) 病情评估 1.临床表现 早期糖尿病的典型症状加重，明显疲乏软弱、 四肢无力。 出现酸中毒则出现食欲下降、恶心、呕吐、腹 痛、头痛、口干、呼吸深快有烂苹果味。 病情进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮 肤干燥、弹性差、「 眼球下陷、脉细速、血压下 降。 晚期各种反射迟钝，甚至消失、昏迷
(二) 病情评估 1. 临床表现 早期糖尿病的典型症状加重，明显疲乏软弱、 四肢无力。 出现酸中毒则出现食欲下降、恶心、呕吐、腹 痛、头痛、口干、呼吸深快有烂苹果味。 病情进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮 肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下 降。 晚期各种反射迟钝，甚至消失、昏迷
2.实验室检查 (1)尿 肾功能正常时，尿糖、尿酮体强阳性。 肾功能严重损害时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖 血酮不相符。 (2)血 血糖高 多在16.7≈33.3mmol/L(300~600mgd),有时可 达55.5mmol/L(1000mg/dl)以上。 血弱体升高多在4.8mmol/L(50mgd)以上. CO2结合力降低轻者为13.5~18.0 mmol/L,重者在 9.0mmol/L以下。 血PH<7.35呈代谢性酸中毒。 血翔早期可正常或偏低，少尿时可升高，治疗后如补 钾不足可下降
2. 实验室检查 (1)尿 肾功能正常时，尿糖、尿酮体强阳性。 肾功能严重损害时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、 血酮不相符。 (2)血 血糖高 多在16.7~33.3mmol/L(300~600mg/dl)，有时可 达55.5mmol/L(1000mg/dl)以上。 血酮体升高 多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。 CO2结合力降低 轻者为13.5~18.0mmol/L，重者在 9.0mmol/L以下。 血PH < 7.35 呈代谢性酸中毒。 血钾 早期可正常或偏低，少尿时可升高，治疗后如补 钾不足可下降
3.鉴别诊断 (1)有明确糖尿病病史的病人，具有以上临床表 现，结合实验室检查可以明确诊断。 (2) 若病史不明，需与其他可能引起昏迷的疾病 相鉴别，应详询病史、详查病情，结合有关 实验室检查分析判断
3. 鉴别诊断 (1) 有明确糖尿病病史的病人，具有以上临床表 现，结合实验室检查可以明确诊断。 (2) 若病史不明，需与其他可能引起昏迷的疾病 相鉴别，应详询病史、详查病情，结合有关 实验室检查分析判断
(三)急救护理 1.严密观察病情 (1)严密观察体温、脉搏、， 呼吸、血压及神志变 化，必要时给予ECG监测！ (2)遵医嘱及时采血、留尿、送检。 (3)准确记录24小时出入量
（三）急救护理 1. 严密观察病情 （1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志变 化，必要时给予ECG监测。 （2）遵医嘱及时采血、留尿、送检。 （3）准确记录24小时出入量
2.补液，纠正电解质及酸碱失衡 (1)补液 ①补液总量 脱水严重者一般按其原体重的10%估计，第一个 24h补液总量可控制在4000~5000ml,对于严重失 水者可达6000~8000ml。 ②补液速度 在治疗初2~3h,输液速度可略快，补液量在 1000mlh左右，以后6h内每1-~2h输500-1000ml。随后 补液速度应根据病人的血压、心率、每小时尿量或中 心静脉压来调整。 ③补液种类 治疗初期可用生理盐水或复方氯化钠溶液；血糖 下降至13.9mmol/L(250mg/d)左右时可用5%葡萄糖 或葡萄糖盐溶液。 ④注意事项 治疗过程中必须避免血糖下降过快、过低，以免 发生脑水肿。对老年、心血管疾患者应注意输液不宜 过多、过快，以免发生肺水肿
2. 补液，纠正电解质及酸碱失衡 （1）补液 ①补液总量 脱水严重者一般按其原体重的10%估计，第一个 24h 补液总量可控制在4000 ~ 5000 ml ,对于严重失 水者可达6000 ~ 8000 ml。 ②补液速度 在治疗初2~3h，输液速度可略快，补液量在 1000ml/h左右，以后6h内每1~2h输500~1000ml。随后 补液速度应根据病人的血压、心率、每小时尿量或中 心静脉压来调整。 ③补液种类 治疗初期可用生理盐水或复方氯化钠溶液；血糖 下降至13.9mmol/L（250mg/dl) 左右时可用5%葡萄糖 或葡萄糖盐溶液。 ④注意事项 治疗过程中必须避免血糖下降过快、过低，以免 发生脑水肿。对老年、心血管疾患者应注意输液不宜 过多、过快，以免发生肺水肿