肠外与肠内营养2010年7月第17卷第4期Panterak&Vol17No4k2010 ·253 营养支持护理 不同鼻饲法预防吸入性肺炎发生的效果观察 张秀兰，张丽英， 许伟芳 (仙居县人民医院CU.折江仙居317300 [关键词]深置鼻胃管泵入法：鼻胃管灌注法： 吸入性肺炎：营养支持 [中图分羹号]R4593R5631 [文献标志码】B [文章编号】1007-81N(2010)04025302 机械通气病人营养不良发生率很高.是1」常 汤或等渗盐水300-500m】分34次试喂.让月 见的潜在致死并发症，也是导致呼吸机依赖的主要 肠道有一个适应过程。于置管第2天分别经鼻胃 原因之一。营养不良可告成免疫功能低下使机树 管输注营养液。对照组：用注射器抽取营养液进 通气的病人易于发生医院获得性感染，影响病人的 行手工灌注，每次200-300m1次13h后夜到 预后。近年来营养支持在危重定病人数治中截 停用1次。观察组：用输液泵讲行输注，开始输注 来越受到重视。肠内营养(EN)因其更符合生理需 营养液500m输注速度由20~40mlh开始，每 求、能维护胃肠道功能、维持内脏血流稳定、维护胃 24h增加10-20m1h逐渐增加至80-100m1/h 肠黏膜功能的完整性和减少应激性溃疡等亚重并发 35d后.总量达到15002000m1/山两组病 症，被广泛应用于临床。为此，我们收集128例机 人营养液输注前后均用30-50m温开水或等渗 械通气的危重定病人.分别采用不同鼻词方法进行 盐水冲洗管道。 E支持，并对并发症的发生情况进行分析比较，现 14EN液的选择绝大部分病人选择能全力、瑞 报道如下。 代和瑞素三种EN制剂，由纽迪希亚和华瑞制药有 1资料和方法 限公司生产。少数病人因家庭经济困难采用自制的 米汤、牛奶、蔬菜汁等实施N支持。 11|般资料选择2005年1月至2009年12月 15诊断标准和别除标准吸入性肺炎的诊断：病 我院危重症病人128例，均采用气管插管和气 前有明确误吸史或可疑误吸史，有咳嗽、咳痰、频紫 管切开的方法给予机械通气，并给予E支持治疗 呛咳等泥状.搁部X线片出现新的参出病灶.且科 住院时间为15-76d其中男77例，女51例，年龄 有下列表现之一者：①体温较前升高1℃：②吸出 为1690(68士25)岁。随机分为观察组和对照 脓痰或痰量增加：③肺部罗音增加或出现新的 组，每组64例。两组病人的性别、年龄、住院时间 音：④白细胞或中性粒细胞升高；⑤血气分析提示 疾病种类、开始行N的时间等均无著性差异 有急性型呼吸衰竭。所有院内或院外感染引 (P>005).具有可比性。 起的肺炎病人，均子以剔除。 12留置EN管的方法 对照组病人使用10号复 16统计学方法 采用SPSS130软件进行数据 尔凯总胃管.外径333mm长度130m鼻胃管留 统计分析。年龄和住院时间第采用检验，以士 管深度按照说明书要求，测量病人耳垂至鼻尖、鼻尖 表示。两组病人并发症的发生率比较采用检验 至胸骨最低点之间的距离置入。观察组病人使用 P005为差异有显著性统计学意义 10号复尔凯螺旋形鼻肠管，外径333mm长度为 145am留置鼻胃管的深度为80-100m。该管具 2结 里 有随胃肠道铺动而自动移行的功能，观察组病人于 两组病人在机械通气期间均实施V。观察组 置管第2天行床边X线腹部平片，确定鼻肠管管端 病人胃潴留和呕吐的发生率均明显低于对照组 到达的位置，有56例病人到达十二指肠内，8例胃 (P<005),吸入性肺炎的发生率也明显低于对照 管前端仍位于胃腔内 组(P<001),见表1。 13营养液灌注方法 两组病人置管当天均用米 ·作考简1张秀盖，主管护护理大从事色救中护伤：m358 s reserved.htp小www.cmki.net
营养支持护理 不同鼻饲法预防吸入性肺炎发生的效果观察 张秀兰, 张丽英, 许伟芳 (仙居县人民医院 ICU, 浙江仙居 317300) [ 关键词 ] 深置鼻胃管泵入法; 鼻胃管灌注法; 吸入性肺炎; 营养支持 [ 中图分类号 ] R459. 3, R563. 1 [文献标志码 ] B [文章编号 ] 1007810X( 2010) 04025302 * 机械通气病人营养不良发生率很高, 是 ICU 常 见的潜在致死并发症, 也是导致呼吸机依赖的主要 原因之一。营养不良可造成免疫功能低下, 使机械 通气的病人易于发生医院获得性感染, 影响病人的 预后 [ 1]。近年来, 营养支持在危重症病人救治中越 来越受到重视。肠内营养 ( EN )因其更符合生理需 求、能维护胃肠道功能、维持内脏血流稳定、维护胃 肠黏膜功能的完整性和减少应激性溃疡等严重并发 症, 被广泛应用于临床 [ 2]。为此, 我们收集 128例机 械通气的危重症病人, 分别采用不同鼻饲方法进行 EN支持, 并对并发症的发生情况进行分析比较, 现 报道如下。 1 资料和方法 1. 1 一般资料 选择 2005年 1月至 2009年 12月 我院 ICU 危重症病人 128例, 均采用气管插管和气 管切开的方法给予机械通气, 并给予 EN 支持治疗, 住院时间为 15~ 76 d, 其中男 77例, 女 51例, 年龄 为 16~ 90( 68 2. 5)岁。随机分为观察组和对照 组, 每组 64例。两组病人的性别、年龄、住院时间、 疾病种类、开始行 EN 的时间等均无显著性差异 (P > 0. 05), 具有可比性。 1. 2 留置 EN 管的方法 对照组病人使用 10号复 尔凯鼻胃管, 外径 3. 33 mm, 长度 130 cm, 鼻胃管置 管深度按照说明书要求, 测量病人耳垂至鼻尖、鼻尖 至胸骨最低点之间的距离置入。观察组病人使用 10号复尔凯螺旋形鼻肠管, 外径 3. 33 mm, 长度为 145 cm, 留置鼻胃管的深度为 80~ 100 cm。该管具 有随胃肠道蠕动而自动移行的功能, 观察组病人于 置管第 2天行床边 X 线腹部平片, 确定鼻肠管管端 到达的位置, 有 56例病人到达十二指肠内, 8例胃 管前端仍位于胃腔内。 1. 3 营养液灌注方法 两组病人置管当天均用米 汤或等渗盐水 300~ 500 m ,l 分 3~ 4次试喂, 让胃 肠道有一个适应过程。于置管第 2 天分别经鼻胃 管输注营养液。对照组: 用注射器抽取营养液进 行手工灌注, 每次 200~ 300 m ,l 1 次 /3 h, 后夜班 停用 1次。观察组: 用输液泵进行输注, 开始输注 营养液 500 m ,l 输注速度由 20 ~ 40 m l/h 开始, 每 24 h增加 10~ 20 m l/h, 逐渐增加至 80~ 100 m l/h。 3~ 5 d后, 总量达到 1 500~ 2 000 m l/d。两组病 人营养液输注前后均用 30~ 50 m l温开水或等渗 盐水冲洗管道。 1. 4 EN 液的选择 绝大部分病人选择能全力、瑞 代和瑞素三种 EN 制剂, 由纽迪希亚和华瑞制药有 限公司生产。少数病人因家庭经济困难采用自制的 米汤、牛奶、蔬菜汁等实施 EN 支持。 1. 5 诊断标准和剔除标准 吸入性肺炎的诊断: 病 前有明确误吸史或可疑误吸史, 有咳嗽、咳痰、频繁 呛咳等症状, 胸部 X 线片出现新的渗出病灶, 且伴 有下列表现之一者: 体温较前升高 1 ; 吸出 脓痰或痰量增加; 肺部啰音增加或出现新的啰 音; 白细胞或中性粒细胞升高; 血气分析提示 有急性 型呼吸衰竭 [ 3]。所有院内或院外感染引 起的肺炎病人, 均予以剔除。 1. 6 统计学方法 采用 SPSS 13. 0软件进行数据 统计分析。年龄和住院时间等采用 t检验, 以 x s 表示。两组病人并发症的发生率比较采用 2检验。 P 0. 05为差异有显著性统计学意义。 2 结 果 两组病人在机械通气期间均实施 EN。观察组 病人胃潴留和呕吐的发生率均明显低于对照组 (P < 0. 05), 吸入性肺炎的发生率也明显低于对照 组 (P < 0. 01), 见表 1。 肠外与肠内营养 2010年 7月 第 17卷 第 4期 Parentera l& Entera lNutrition, Vo.l 17, No. 4, July, 2010 253 * 作者简介: 张秀兰, 主管护师, 护理大专,从事急救中心护理工作。Em ai:l zxl3058@ yeah. net
·2541 肠外与肠内营养D10年7月第17卷第4期Parete&Enteral Nutrii Vol17No4k2010 表1两种彝阿方法并发症的发生来比较「n(%)1 床头30-45或半坐卧位，利用地心引力作用防止 食物反流，促进胃排空，有利于食物消化，防止发生 4 120 理客组64 463· 341 231 误吸。②加强气囊压力的监测。气管插管或气管切 与对照组比.*P<005P<001 开的病人，测量气囊压力1次4h选择理想的套囊 充气.压力最高不超过18mmHg(25mmH,0).采用 3过论 可冲洗式气管插管或气管切开套管，及时吸除气 31机械通气病人实施EN发生误吸的原因机 上的分泌物和反流物.防止其漏入下呼吸道而造成 械通气病人存在许多易导致胃食管反流的因素，包 肺部感染。③动态观察病人是否存在腹胀、腹痛、腹 括①置管本身可抑制吞咽活动，削弱食管对反流 泻、恶心、呕吐等症状，根据病人情况及时调整 方室。聘采寸程中证4浦吸一次日取我图潮。若 内容物的清除功能：②气管导管气囊压怕食管上段 括约肌也影响吞咽：③使用镇静剂：④腹内压的增 胃残留量≤200m1可维持原速度，胃残留量≤100 加：⑤@执行鼻饲操作时床头低于30~45°，更易导致 m1可增加输注速度(20ml/h)。残留量≥200m1 吸入性肺炎等并发症的发生。误吸是流质饮食 时，降低输注速度或停止输注刀。 常见的并发症，继发感染形成吸入性肺炎，进一步降 通过观察我们发现，深置鼻胃管泵入法进行N 低肺的气体交换功能和支气管排痰能力，形成恶性 支持治疗，吸入性肺炎、呕吐和胃潴留等并发症的发 循环，致使肺炎加重 生率均显著低于传统鼻胃管灌注法 32调整鼻阁管深度行EN的优点机械通气病 【参考文献】 人实施N可减少静脉输液的用量，尤其对心功能 不全的病人，可减轻心脏容量负荷：胃肠营养制剂 】陈洪英，李爱琴，张娅娅机械通气志者肠内营养护理.中国 肠外营养液相对便宜减轻了病人的经济负担。但 闲肠内音养并发症的预防及护 也有文献报道，鼻饲EN液病人发生吸入性肺炎占 3) 微量泵鼻饲预防吸》 护理学报 %,日总饲管放置的位置与吸入性肺炎的发生直 者床头拍高 接相关。本研究观察组病人采用螺旋形鼻肠管 华护理杂 胃管前端随着胃的蠕动移行至十二指肠，进行幽门 后营养管饲。N液采用泵入的方式匀速滴注，直接 进入空肠内，可避免胃潴留的发生，降低呕吐和胃内 开病人肠内营养的护理。肠外与肠内营养 38 容物反流.有效地降低了吸入性肺炎的发生率。 7 33EN的护理注意要.点 ①抬高床头可有效地减 98 少误吸的发生率。只要病情许可.均应常规抬高 (200-0420收稿：20100618修回 (上接第252页) [6]Du GI SongZH.L.in HH 0804-10n 132 n ind [Z7]RatgiS Banerje 5 Chellap lk Cell Cyek 200 8(13):2031-2040 mct207257224425 印 [3 D. 1291 200g816:501-505 (A ens).006 【30 3] 36.63 1994-2011 China Academic Joural Electronic Publishing House.All rights reserved. htp:200引收稿
表 1 两种鼻饲方法并发症的发生率比较 [ n( % ) ] 组 别 n 胃潴留 呕 吐 吸入性肺炎 对照组 64 15 ( 23. 4) 13 ( 20. 3) 11( 17. 2 ) 观察组 64 4( 6. 3) * 3 ( 4. 7) * 2( 3. 1 ) ** 与对照组比, * P < 0. 05, ** P < 0. 01 3 讨 论 3. 1 机械通气病人实施 EN 发生误吸的原因 机 械通气病人存在许多易导致胃食管反流的因素, 包 括 置管本身可抑制吞咽活动, 削弱食管对反流胃 内容物的清除功能; 气管导管气囊压迫食管上段 括约肌也影响吞咽; 使用镇静剂; 腹内压的增 加; 执行鼻饲操作时床头低于 30~ 45, 更易导致 吸入性肺炎等并发症的发生 [ 4]。误吸是流质饮食 常见的并发症, 继发感染形成吸入性肺炎, 进一步降 低肺的气体交换功能和支气管排痰能力, 形成恶性 循环, 致使肺炎加重。 3. 2 调整鼻饲管深度行 EN 的优点 机械通气病 人实施 EN 可减少静脉输液的用量, 尤其对心功能 不全的病人, 可减轻心脏容量负荷; 胃肠营养制剂较 肠外营养液相对便宜, 减轻了病人的经济负担。但 也有文献报道, 鼻饲 EN 液病人发生吸入性肺炎占 42%, 且鼻饲管放置的位置与吸入性肺炎的发生直 接相关 [ 5]。本研究观察组病人采用螺旋形鼻肠管, 胃管前端随着胃的蠕动移行至十二指肠, 进行幽门 后营养管饲。EN 液采用泵入的方式匀速滴注, 直接 进入空肠内, 可避免胃潴留的发生, 降低呕吐和胃内 容物反流, 有效地降低了吸入性肺炎的发生率。 3. 3 EN的护理注意要点 抬高床头可有效地减 少误吸的发生率 [ 6]。只要病情许可, 均应常规抬高 床头 30~ 45或半坐卧位, 利用地心引力作用防止 食物反流, 促进胃排空, 有利于食物消化, 防止发生 误吸。 加强气囊压力的监测。气管插管或气管切 开的病人, 测量气囊压力 1次 /4 h, 选择理想的套囊 充气, 压力最高不超过 18 mmHg ( 25 cmH2O ), 采用 可冲洗式气管插管或气管切开套管, 及时吸除气囊 上的分泌物和反流物, 防止其漏入下呼吸道而造成 肺部感染。 动态观察病人是否存在腹胀、腹痛、腹 泻、恶心、呕吐等症状, 根据病人情况及时调整 EN 方案。喂养过程中每 4 h抽吸一次胃腔残留物。若 胃残留量 200 m,l 可维持原速度, 胃残留量 100 m l可增加输注速度 ( 20 m l/h)。残留量 200 m l 时, 降低输注速度或停止输注 [ 7]。 通过观察我们发现, 深置鼻胃管泵入法进行 EN 支持治疗, 吸入性肺炎、呕吐和胃潴留等并发症的发 生率均显著低于传统鼻胃管灌注法。 参考文献 [ 1] 陈洪英, 李爱琴, 张娅娅. 机械通气患者肠内营养护理. 中国 临床营养杂志, 2006, 14( 6 ): 404. [ 2] 蔡志敏. 危重患者机械通气期间肠内营养并发症的预防及护 理. 临床肺科杂志, 2009, 14( 2 ): 281282. [ 3] 张文韬, 封亚萍. 老年脑卒中患者使用微量泵鼻饲预防吸入 性肺炎的效果观察. 护理学报, 2009, 16 ( 6): 5859. [ 4] 陈 芳, 武海珍, 黄丽敏, 等. ICU 有创机械通气患者床头抬高 实施的执行. 中华护理杂志, 2009, 44 ( 1): 5557. [ 5] 刘 萍, 堵伟林, 袁文丽. 鼻肠管与鼻胃管流质饮食并发吸入 性肺炎的临床观察. 内科急危重症杂志, 2008, 14 ( 6 ): 238 329. [ 6] 王莉敏. 气管切开病人肠内营养的护理. 肠外与肠内营养, 2008, 15( 6): 383384. [ 7] 尹利华, 张利岩, 王乐天, 等. 原位肝移植术后经鼻胃管早期 规范化肠内营养监护方法与应用. 中华护理杂志, 2008, 43 ( 9 ): 773775. ( 20100420收稿; 20100618修回 ) (上接第 252页 ) [ 26 ] Du G J, Song ZH, L in HH, et a.l Lu teolin as a glyco lysis inh ib itor offers sup erior efficacy and lesser toxicity of doxorub icin in b reast cancer cells. B iochem B iophys ResC omm un, 2008, 372( 3): 497 502. [ 27 ] Rastog i S, B anerjee S, Chellappan S, et a.l G lu t1 an tibod ies in duce grow th arrest and apoptosis in hum an cancer cell lines. Can cer Lett, 2007, 257( 2 ): 244251. [ 28 ] Riven zon SD, Bold in AS, Seger D, et a.l G lycolysis and glu cose tran sporter 1 asm arkers of response to horm on al therapy in b reast cancer. Int J Cancer, 2003, 107( 2): 177182. [ 29 ] G oodw in PJ, Pr itchardK I, Enn isM, et a.l Insu lin low ering effects of m etform in inw om enw ith early breast cancer. C lin B reast Can c er, 2008, 8 ( 6): 501505. [ 30 ] Zak ikhan iM, Dow ling R, Fantus IG, et a.l M etform in is an AM P k inasedependen t grow th inh ib itor for breast cancer cells. C ancer Res, 2006, 66( 21): 1026910273. [ 31 ] Dow ling RJ, Zak ikhan iM, Fan tu s IG, et a.l M etform in inh ib its m amm alian target of rapam ycindependen t tran slation in itiation in breast cancer cells. C ancer Res, 2007, 67( 22 ): 1080410812. [ 32] L iu B, Fan Z, Edgerton SM, et a.l M etform in induces un ique b io log ical and m olecu lar responses in trip le negative breast cancer cells. C ell Cycle, 2009, 8( 13 ): 20312040. [ 33] Johan sson H, Gand in i S, Gu errieriGA, et a.l E ffect of fen retinide and lowdose tam ox ifen on insu lin sensitivity in p rem enopausal w om en at h igh risk for b reast cancer. Can cer Res, 2008, 68( 22 ): 95129518. [ 34] Ch ala E, M an es C, IliadesH, et a.l Insulin resistance, grow th fac tors and cytok ine levels in overw eigh t wom en w ith b reast cancer before and after chem oth erapy. H orm on es ( A th ens), 2006, 5 ( 2 ): 137146. [ 35] Krak N, van d er H oeven J, Hoekstra O, et a.l B lood flow and glu cose m etabolism in stage IV breast cancer: heterogeneity of re sponse du ring ch emotherapy. M ol Im aging B io,l 2008, 10 ( 6 ): 356363. ( 20090831收稿 ) 254 肠外与肠内营养 2010年 7月 第 17卷 第 4期 Parentera l& Enteral Nutrition, Vo.l 17, No. 4, Ju ly, 2010