712 CHINESE NURSING RESEARCH Mareh.2010 VoL 24 No.3B 改良鼻饲法在危重症病人肠内营养 4。胃肠营差从全量的山4开始每天以山4的速度递增不 早部分静联养补东聪养开始第1围内均使用肠动力药（女 中的应用 Application of improved nasal feeding for 对照组 在胃内，即用注射器抽取肠内营养液注入胃内，每次200mL critically ill patients accepting enteral nu 300mL每天6次.每次间隔2h-3h.每次灌注前后注入温开 trition 水。两组病人其他治疗措施相同。 代秀芳，陈小丽.蒲文慧 ,2,2观察指标两组病人鼻饲过程中及鼻饲后2呕吐和 Dai Xiufang,Chen Xiaoli,Pu Wenhui (A ffiliated Pee 反流、误吸，腹胀、腹污、消化道出血情况 方 ple's Hospital of Yuny ang Medical College.Hubei 用S 计软件进行资料分 率的比较采用检验 442000 China) 结果（见表1 中图分举号：R472 文献标识码： 表1两组病人鼻饲后胃肠内营养并发症比较 d0i:10.39691isn.10096493.2010.08.032 组别例数吐和反流误吸腹张腹泻清化道出血 文章编号：100964932010)3B07120 为摆时胃肠内营养更有效的鼻饲方法，对2008年9月 组总并发症发生帝比较，2= 2009年1月我院60例危重症病人采取两种不同的鼻饲方法 观察比较其胃肠内营养并发症情况。现报告如下。 资与 3 讨论 危重症病人机体处于应激状态.应激激素及参与炎症反应 股资 2008年9月 2009年1月重症监护病厉 的细胞因子和炎性介质分泌增多，蛋白质分解代谢增强，负氨平 ICU)收治危重症病人0例.年龄23岁-69岁(35.4岁士10. 衡出现。同时肠黏膜因出血、成垫、损伤及营养不良而发生屏 的，男36例，女24例，均有部分或全部胃肠功能，但不能经 功能碍.导致肠源性感染加重病情。因此及时进行营养 讲食.需要营养支持至少10d以上者.其中重韩腹炎2例慢 持可以轻应盖反应改关营养不良提高病人免疫功能 性阻塞性肺疾病急性发作10例，多发伤24例.倾脑外伤术后 发症 入腔时均存在 内营养支持和全目 单纯全 竭少尿期 其中 养时胃场道特实禁食，会造成肠委稻，环物膜的完 人经气管插管或气管切开行机械通气。急性生理学及慢性健康 性，加重肠屏障功能障碍.并引起代谢紊乱及无机盐类代谢障 状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分为16分-34分(19.4分±3.9 碍、代谢性骨病、微量元素缺乏等并发症，严重影响预后，服 分)。进行肠内营养前病人肠鸣音均正常，无消化道出血、呕吐、 内营养则能减轻分解代谢，增加肠黏膜和肝脏的灌注.抑制肠证 腹胀、腹泻和期痛。具冬肠内营差话应证。随机将60例病人分 透性增高促进gA分泌，增加肠道运 成两组：对照组（常规鼻饲组）30例APACHE评分188分士 3.5分：观察组（改良鼻饲组）30例，APACHEⅡ评分 1.5分 肠 完 ,减少肠道内细菌过度生 道细菌利 2.7分。 般资料、病情及APAC 评分比 沙 内毒素移位.降低感染率 计学意义(P>0,05), 进行肠内营养的危重病人必须具备 一定的胃肠道功能。由 1.2方法 子肠屏障功能障碍等原因.危重病人肠内营养时易出现下列并 12.1温临方法两组均使用场州市B工灯桥毒宁医立热 发定4，护理时应子以注意：个恶心和呕吐。多由鼻饲速度过 厂生产的一次性硅胶胃管。按常规插入胃管接负压盒，48h后 一次量太大、乳糖不耐受、藤食有怪味、脂肪含量过多、温度 如果留量100 30mim.密切监测胃潴留量.当>150mL时应哲停输入2h:吸 mL应暂停鼻何？8h:喂养时取半坐卧位，拍商床头1痰时动作应轻柔，尽量减少刺藏以兔引起腹内压增高致食物反
改良鼻饲法在危重症病人肠内营养 中的应用 Application of improved nasal feeding for critically ill patients accepting enteral nutrition 代秀芳, 陈小丽, 蒲文慧 Dai Xiufang, Chen Xiaoli, Pu Wenhui ( A ffiliated People s H ospital of Yuny ang M edical Colleg e, H ubei 442000 China) 中图分类号: R472 文献标识码: C doi: 10. 3969/ j. iss n. 1009-6493. 2010. 08. 032 文章编号: 1009- 6493(2010) 3B-0712-02 为探讨胃肠内营养更有效的鼻饲方法, 对 2008 年 9 月 2009 年 1 月我院 60 例危重症病人采取两种不同的鼻饲方法, 观察比较其胃肠内营养并发症情况。现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 2008 年 9 月 2009 年 1 月重症监护病房 ( ICU) 收治危重症病人 60 例, 年龄 23 岁~ 69 岁( 35. 4 岁 10. 6 岁) , 男 36 例, 女 24 例, 均有部分或全部胃肠功能, 但不能经口 进食, 需要营养支持至少 10 d 以上者, 其中重症胰腺炎 2 例, 慢 性阻塞性肺疾病急性发作 10 例, 多发伤 24 例, 颅脑外伤术后 16 例, 颅内出血 5 例, 心肺复苏术后 3 例。入院时均存在 1 个 或多个器官功能障碍, 不包括急性肾衰竭少尿期。其中 34 例病 人经气管插管或气管切开行机械通气。急性生理学及慢性健康 状况评分( APACH E ) 评分为 16 分~ 34 分( 19. 4 分 3. 9 分) 。进行肠内营养前病人肠鸣音均正常, 无消化道出血、呕吐、 腹胀、腹泻和腹痛, 具备肠内营养适应证。随机将 60 例病人分 成两组: 对照组( 常规鼻饲组) 30 例, APACHE 评分 18. 8 分 3. 5 分; 观察组( 改良鼻饲组) 30 例, APACH E 评分 19. 5 分 2. 7 分。两组一般资料、病情及 APACH E 评分比较差异无统 计学意义( P> 0. 05) 。 1. 2 方法 1. 2. 1 鼻饲方法 两组均使用扬州市邗江红桥康宁医疗器械 厂生产的一次性硅胶胃管。按常规插入胃管接负压盒, 48 h 后 如果胃潴留量 100 mL 应暂停鼻饲 2 h~ 8 h; 喂养时取半坐卧位, 抬高床头 30~ 45。胃肠营养从全量的 1/ 4 开始, 每天以 1/ 4 的速度递增, 不 足部分静脉营养补充, 喂养开始第 1 周内均使用胃肠动力药( 如 甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等) 。 1. 2. 1. 2 对照组 常规插入胃管, 进食前回抽胃液, 确保胃管 在胃内, 即用注射器抽取肠内营养液注入胃内, 每次 200 mL~ 300 mL, 每天 6 次, 每次间隔 2 h~ 3 h, 每次灌注前后注入温开 水。两组病人其他治疗措施相同。 1. 2. 2 观察指标 两组病人鼻饲过程中及鼻饲后 2 h 呕吐和 反流、误吸、腹胀、腹泻、消化道出血情况。 1. 2. 3 统计学方法 采用 SPSS10. 0 统计软件进行资料分析, 率的比较采用 2 检验。 2 结果(见表 1) 表 1 两组病人鼻饲后胃肠内营养并发症比较 例 组别 例数 呕吐和反流 误吸 腹胀 腹泻 消化道出血 观察组 30 2 1 2 1 1 对照组 30 3 5 2 6 3 注: 两组总并发症发生率比较, 2 = 20. 65, P 100 mL, 提示有胃潴留, 需延长输注间隔, 或行胃负压引流。也 可加服胃动力药, 如多潘立酮、甲氧氯普胺等, 并经常进行腹部 按摩, 加速胃肠蠕动, 促进胃排空。 误吸。危重症病人胃肠蠕 动减弱, 胃贲门括约肌松弛, 胃内容物常可自由流入无保护反 射的气管, 引起吸入性肺炎。临床护理中采取以下措施可有效 减少误吸的发生, 如体位是预防误吸的关键, 实施鼻饲时病情允 许应抬高床头 30 ~ 60; 注意输注速度, 输注完毕后维持半坐位 30 min, 密切监测胃潴留量, 当> 150 mL 时应暂停输入 2 h; 吸 痰时动作应轻柔, 尽量减少刺激, 以免引起腹内压增高致食物反 712 CH INESE NURSING RESEARCH March, 2010 Vo l. 24 No . 3B
护理研究2010年3月第24卷第3期中句版（总第316期 ·713 流：如发生误吸病人出现呼吸困难时应立即停止鼻饲，取右侧图 始采用此法时经验不足，输注过快所致，经改正后未再发生食物 位，头部放低，吸除气道内吸入物.并抽吸胃内容物.防止进一 反流及并发症。 反流造成严重后果：妥善固定管道，防止导管移位和脱出，胃管 综上所球，输液泵持续输注鼻饲营养可可安全用于危重症京 位置要合适，每次鼻饲前检查胃管位置.禁忌在胃管位置过浅的 人，且对维特胃肠道结构和功能、减少并发症、促进营养和改善 情况下注入流质造成反流误吸，④腹写。危重病人自主神经功 预后有重要临床意义，比传统用注射器灌注鼻饲法明显提高 能素乱，若置胃管后即给予全量流质饮食多数病人会出现腹 户理工作效 应注意的是对于无残渣及低黏稠度的要素腾食 上污药效果差 导致病」 人脱 用易堵 用输液 喻液速度并 加温客 七法 用输液泵及输液器输入 问时在改良输注算 饲法过 并逐渐增加鼻饲液的浓度和量。营养液鼻饲前适当加热，护理 应有明显警示标志，以防误将肠内营养液输入静脉的潜在危险 时注意腹部保暖，经常清洁口腔.避兔免人为引起肠道感染。 ⑤腹 参考文献： 胀。为肠功能紊乱所致.应减少鼻问量和次数.必要时暂禁食 行胃肠博压同时拾杏由解质挂除低想状态。⑧上消化道出 tice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated.crik 血。疑有消化道出血时应及时留取标本化验如液早咖啡 ally ill adult mtimnts Jl.JPEN.2003.27(5):35373 或血性，大便为黑色，应密切监测生命体征、呕血和黑便量与次 Farber MS.Mose s J.Korn M.Redueing costs and patient morbidit rnterally fed intensive unit patient [l.JPEN.2005.29( 便，桶、压桶和反 及时正确 理 为减少危重症病人肠内营养并发症，我们还采用了改良 a P.Thareja S,Prakash S,et al.M with chronic pancreastitis[J].Trop Gastroen 饲法，并与常规鼻饲法进行了比较。研究表明，观察组食物反流 及并发症发生率显著低于对照组。分析认为，胃肠运动受自主 外科营养支持的首选途仙.中国实用外 神经控制.每分钟可以动3次5次。而每次据动可以将2 mL3mL的含摩排空至肠内 常息饲法 次大量的食物 6版.北京 人民卫生出版 2004.171 入胃内 势必造成胃内 饲根据病人的耐 附人民医院陈、文工作单位20医学院附 司卫 液浓度 速度，缓 人民医院 胃肠承受力。同时，由于输注法鼻饲形成了一封用系统，减少 (收稿日期：20090520修回 染环节，避免了常规鼻饲用注射器反复抽吸的麻烦，减少了鼻饲 本文组范秋雪 护理时何，使进入胃内液体随胃肠螺动而流入肠内，减少了食物 反流及其并发症。输注法中出现的食物反流及并发症是因为开 精神障碍病人护理伦理冲突与对策 码导致病人认知、思维、情魂以及意志、行为受到影响病 易提出不符合其健康状 Nursing ethical conflicts and its counter 症病 人要求不 measures of patients with mental disor 下执意要出院、服药中途自己要求换药、拒绝吃药等。从护理 ders 理的角度来看.护理人员应该满足病人的自主要求.但是从专业 蒲晓芬，王玉琼 的角度考虑，特别是抗精神病药物对精神疾病病人病情的控制 Pu Xiaofen,Wang Yugiong(H uax i Second Hospital of 很重要.当病人要求不服用药物时病人的自主要求有损病人自 身的利益，护理人员应给予拒绝，护理人员应履行的职责是耐心 文献标识码：C 功说病人并监病人服下药物 d0i:10.3969/isn.10096493.2010.08.033 病人知情同意和保护性医疗冲突在精神疾病病人的护 文章编 理中 同、心理变态的病人 随着生活节奏的加快、生活压力的增加，越来越多的人出现 于出现暴力的病人，为了病人自身和他人的安全，常需要护理 心理，精神疾病。1993年全因精神疾病流行病学调查，估计我 员采取保护性约束在这样的情况下，即使病人知情也很难让其 园的重声结神向病人约10万人全闲因结神库向短年约25 同意。因为疾病治疗的需要护理人员对病人进行暗示治疗，对 万人死于自杀精神疾病的负相约为全国疾病负担的20视 人隐黄输入药物的耳体名称，例如对合并睡眠得病人输 在苦位川结地车病日若受到人们的番规神科护理人员有 护理工作中可能会 业要 相互 盾等 简称为 眠】号，对病人解释为调节自主神 人在 理神突.如何面对和正确处理这些伦理问题.成为精神科护理人 员关注的问题， 司程度的歧视” 对于初次入院的精神分裂症病) 病人监封 常要求对病人的诊断保守秘密，当病人问及自己诊断、治无 精神疾病病人护理中常见的伦理冲究 时，依据护理伦理的要求，护理人员应满足病人的知情同意权 11病人自主要求与专业要求的冲突 精神疾病病人由于精 httn/wwi enki ne
流; 如发生误吸病人出现呼吸困难时应立即停止鼻饲, 取右侧卧 位, 头部放低, 吸除气道内吸入物, 并抽吸胃内容物, 防止进一步 反流造成严重后果; 妥善固定管道, 防止导管移位和脱出, 胃管 位置要合适, 每次鼻饲前检查胃管位置, 禁忌在胃管位置过浅的 情况下注入流质造成反流误吸。腹泻。危重病人自主神经功 能紊乱, 若置胃管后即给予全量流质饮食, 多数病人会出现腹 泻, 且量大、次数多, 对止泻药效果差, 导致病人脱水。我们根据 输注量用输液泵控制输液速度并用加温器调节营养液的温度, 并逐渐增加鼻饲液的浓度和量。营养液鼻饲前适当加热, 护理 时注意腹部保暖, 经常清洁口腔, 避免人为引起肠道感染。 腹 胀。为肠功能紊乱所致, 应减少鼻饲量和次数, 必要时暂禁食, 行胃肠减压, 同时检查电解质, 排除低钾状态。上消化道出 血。疑有消化道出血时应及时留取标本化验, 如胃液呈咖啡色 或血性, 大便为黑色, 应密切监测生命体征、呕血和黑便量与次 数, 注意观察腹部情况、大便色泽, 若出现血便、腹痛、压痛和反 跳痛等情况, 应立即报告医生及时正确处理。 为减少危重症病人肠内营养并发症, 我们还采用了改良鼻 饲法, 并与常规鼻饲法进行了比较。研究表明, 观察组食物反流 及并发症发生率显著低于对照组。分析认为, 胃肠运动受自主 神经控制, 每分钟可以蠕动 3 次~ 5 次。而每次蠕动可以将 2 mL~ 3 mL 的食糜排空至肠内。常规鼻饲法一次大量的食物进 入胃内, 势必造成胃内压力过高, 导致呕吐或反流[ 5] 。输注法鼻 饲根据病人的耐受情况调节营养液浓度及速度, 缓解了病人的 胃肠承受力。同时, 由于输注法鼻饲形成了一封闭系统, 减少污 染环节, 避免了常规鼻饲用注射器反复抽吸的麻烦, 减少了鼻饲 护理时间, 使进入胃内液体随胃肠蠕动而流入肠内, 减少了食物 反流及其并发症。输注法中出现的食物反流及并发症是因为开 始采用此法时经验不足, 输注过快所致, 经改正后未再发生食物 反流及并发症。 综上所述, 输液泵持续输注鼻饲营养可安全用于危重症病 人, 且对维持胃肠道结构和功能、减少并发症、促进营养和改善 预后有重要临床意义, 比传统用注射器灌注鼻饲法明显提高了 护理工作效率。应注意的是对于无残渣及低黏稠度的要素膳食 及非要素膳食可采用输液泵, 黏稠度大的匀浆膳食因易堵塞而 无法使用输液泵及输液器输入。同时在改良输注鼻饲法过程中 应有明显警示标志, 以防误将肠内营养液输入静脉的潜在危险。 参考文献: [ 1] H eyland DK, Dhaliw al R, Drover JW, et al . Canadian clin ical practice guidelines f or nutrition s upport in m ech ani cally ven til at ed, critically ill adult patien ts[ J] . JPEN, 2003, 27( 5) : 355-373. [ 2] Farber MS, Mos es J, Korn M. Reducing costs and patient morbidit y in the en t erally f ed int ensive unit patient [ J] . JPEN, 2005, 29 ( 1 S uppl) : S62-S69. [ 3] Bhardw aj P, T hareja S , Prakash S , et al. M icronutrient antioxidant int ake in patients w ith chr on ic pan creastitis[ J] . T rop Gastroent erol, 2004, 25( 2) : 69-72. [ 4] 黎介寿. 肠内营养 外科营养支持的首选途径[ J] . 中国实用外 科杂志, 2003, 23( 2) : 67. [ 5] 姚泰. 生理学[ M] . 第 6 版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 175- 195. 作者简介 代秀芳( 1977 ) , 女, 护师, 大专, 工作单位: 442000, 郧阳医 学院附属人民医院; 陈小丽、蒲文慧工作单位: 442000, 郧阳医学院附属 人民医院。 ( 收稿日期: 2009-05-20; 修回日期: 2009-12-24) ( 本文编辑 范秋霞) 精神障碍病人护理伦理冲突与对策 Nursing ethical conflicts and its countermeasures of patients with mental disorders 蒲晓芬, 王玉琼 Pu Xiaofen, Wang Yuqiong( H uax i Seco nd Hospital of Sichuan University, Sichuan 610041 China) 中图分类号: R473. 74 文献标识码: C doi: 10. 3969/ j. iss n. 1009-6493. 2010. 08. 033 文章编号: 1009- 6493(2010) 3B-0713-02 随着生活节奏的加快、生活压力的增加, 越来越多的人出现 心理、精神疾病。1993 年全国精神疾病流行病学调查, 估计我 国的重症精神病病人约 1 600 万人, 全国因精神疾病每年约 25 万人死于自杀, 精神疾病的负担约为全国疾病负担的 20% , 排 在首位[1] 。精神疾病日益受到人们的重视, 精神科护理人员在 护理工作中可能会发生病人自主要求与专业要求相互矛盾等伦 理冲突, 如何面对和正确处理这些伦理问题, 成为精神科护理人 员关注的问题。 1 精神疾病病人护理中常见的伦理冲突 1. 1 病人自主要求与专业要求的冲突 精神疾病病人由于精 神障碍导致病人认知、思维、情感以及意志、行为受到影响, 病人 对自身的健康状况判断出现偏差, 容易提出不符合其健康状况 的要求。如精神分裂症病人要求不住院或在病情未稳定的情况 下执意要出院、服药中途自己要求换药、拒绝吃药等。从护理伦 理的角度来看, 护理人员应该满足病人的自主要求, 但是从专业 的角度考虑, 特别是抗精神病药物对精神疾病病人病情的控制 很重要, 当病人要求不服用药物时, 病人的自主要求有损病人自 身的利益, 护理人员应给予拒绝, 护理人员应履行的职责是耐心 劝说病人并监督病人服下药物。 1. 2 病人知情同意和保护性医疗冲突 在精神疾病病人的护 理中, 护理人员常会遇到有躁狂、暴力倾向、心理变态的病人。 精神病病人的攻击行为已经成为精神科的主要问题之一[2] 。对 于出现暴力的病人, 为了病人自身和他人的安全, 常需要护理人 员采取保护性约束, 在这样的情况下, 即使病人知情也很难让其 同意。因为疾病治疗的需要, 护理人员对病人进行暗示治疗, 对 病人隐瞒输入药物的具体名称, 例如对合并睡眠障碍病人输注 水溶性维生素时简称为睡眠 号, 对病人解释为调节自主神经 功能、帮助睡眠的药物; 因为精神疾病病人在社会上依然受到不 同程度的歧视[ 3] 。对于初次入院的精神分裂症病人, 病人监护 人常要求对病人的诊断保守秘密, 当病人问及自己诊断、治疗 时, 依据护理伦理的要求, 护理人员应满足病人的知情同意权, 护理研究 2010 年 3 月第 24 卷第 3 期中旬版( 总第 316 期) 713