菊二章第四节骨髓细靴学检利 【学习要求】 1,常性血液病的外道血、骨催像特点和血液帘诊概和墓别诊斯， 2,熟悉骨髓正含细收形志和血液病异常细散形老。 3.了解实验室怜在手段和贷文。 【内容精要】 一、香简年胞学检测的伤床应用 骨桥细称学怜车常用临依举狂为：①不明环因的发热、恶种质：②肝，料，淋巴结卧 大：③不名典因就直：④周围血中出现幼程细点咸堆以日类的可疑细脑：®单项成多项血细 抱地多或减少，准以明确诊新：网疑为血液寄生虫感染者诊断印签别诊斯。通过骨随细胞形 态学愉件和到散化平染色分析可以心开定诊：如可牛学得性药血，巨动细物站血，口血柄、 多发性骨酷帝、高转移。②支转伤床诊断：如快铁性贫血，溶血性贫血、特发生血小板藏少 性繁。③提高病系体感染的诊麻中。@排除诊所：对难于辞诊或需签别诊断而无异常发现 者。常需进一步作狂胞化子格件、骨酚活弭织松件或细胞染色体及丛因怡测. 二、标本采集与送检 通穿刻部位·般为恼的或路后上棘，修艺时幽骨穿表。骨植活体组氨校查，如果同时 作亨利术要避开活检取材部位。 三、骨健检刚中请单的填写 主要休征、病火和主要安墅空检查记求修领详细填号，以备试验空人贞参考， 四、检拉剥内容与诊斯意见 骨髓细胞学一般检查包括吊通象及血象的细胞数量和质量的改变。常用项目有：铁荣 色，XP,aB。5,SD机8。，B。必要后进一步作统设细散化平染色 月于血液病诊断及分型，妇意遗传学的改变往往与镜后有关。白血病的这些特异生梁色体改 变，基因重排及各种触合基因的形成，在柄程中比较稳定，是可靠的分子标表。 五、常见血液病的青卧象、血染政变 (一》贫血 1.峡铁性贫血慢性失血是快峡性贫血常足的剂因。分通有核红细园培生，幼红细 将“核老浆幼”，铁染色细物外铁藏少或沂失，内铁明显减少。外周血成购红细胞女观为 小闭粒低色素，可见肥形红细取。 2.巨纺闭型贫血叶酸或/和用：的址入不足或玻收碎时为峰床常见病因，有核细出
第二章第四节 骨髓细胞学检测 【学习要求】 1．掌握血液病的外周血、骨髓象特点和血液病诊断和鉴别诊断。 2．熟悉骨髓正常细胞形态和血液病异常细胞形态。 3．了解实验室检查手段和意义。 【内容精要】 一、骨髓细胞学检测的临床应用 骨髓细胞学检查常用临床指征为：①不明原因的发热、恶病质；②肝、脾、淋巴结肿 大；③不名原因贫血；④周围血中出现幼稚细胞或难以归类的可疑细胞；⑤单项或多项血细 胞增多或减少，难以明确诊断；⑥疑为血液寄生虫感染者诊断和鉴别诊断。通过骨髓细胞形 态学检查和细胞化学染色分析可以①肯定诊断：如再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、白血病、 多发性骨髓瘤、癌转移。②支持临床诊断：如缺铁性贫血、溶血性贫血、特发性血小板减少 性紫癜。③提高病原体感染的诊断率。④排除诊断：对难于确诊或需鉴别诊断而无异常发现 者，常需进一步作细胞化学检查、骨髓活组织检查或细胞染色体及基因检测。 二、标本采集与送检 骨髓穿刺部位一般为髂前或髂后上棘，必要时胸骨穿刺。骨髓活体组织检查，如果同时 作穿刺术要避开活检取材部位。 三、骨髓检测申请单的填写 主要体征、病史和主要实验室检查记录必须详细填写，以备试验室人员参考。 四、检测内容与诊断意见 骨髓细胞学一般检查包括骨髓象及血象的细胞数量和质量的改变。常用项目有：铁染 色，POX，NAP，α-NAE，PAS，AS-D NCE，ACP，SB。必要时需进一步作免疫细胞化学染色 用于血液病诊断及分型。细胞遗传学的改变往往与预后有关。白血病的这些特异性染色体改 变，基因重排及各种融合基因的形成，在病程中比较稳定，是可靠的分子标志。 五、常见血液病的骨髓象、血象改变 （一）贫血 1．缺铁性贫血 慢性失血是缺铁性贫血常见的病因，骨髓有核红细胞增生， 幼红细 胞“核老浆幼” 。铁染色细胞外铁减少或消失，内铁明显减少。外周血成熟红细胞表现为 小细胞低色素，可见靶形红细胞。 2．巨幼细胞贫血 叶酸或/和 VB12 的摄入不足或吸收障碍为临床常见病因，有核细胞
景“棱幼浆老“，外日直成然红创救表现为人细散正色素。 3.两生跨得性黄血胜味表现为感染、出血明显。骨粒有核细胞增生低下或极度低下， 骨管小粒呈空网果结构。 (二)白血病 自血转(1uke■ia)是迹血十细胞克降性奖转，是一组高度异质性的恶性血液南，其 转点为白血病细取异常增生、分化成熟际得，并伴有调亡减少，正常的造血功隆受到邦单。 床出现不问程废的货血、出血、感染和剂等症状。 l.急性自h病法(France)、美(Anerican,英(British)协作组将急性白血利 分为急性淋巴狂取白血病(LL,L-L)和总性非淋巴细取白血转(A山，M-站)，后经彩 次敛改，增加，并将我街首次提出的亚急性粒细型白血病列为原粒闭胞部分 分化型(). 表2-5急性白血病FAB分型 分型亚 分处标准 型 ALL L1 以小细椒为+，《气径12(…)，人小较一致，核染听较相，梳仁 小不清 L2 以大细胞为主直径)12，大小不一，核染质蔬松，核仁较大， 1全多个 3 以大细胞为主，大小一致，棧染废细点状均幻，核仁【个败多个且 明显。取质结碱，深蓝色，有较多空泡 AVI 0 急性胸细格白1钠微分化型，绿始细抱多30%，无T、淋巴系际 记，至少表达一种醋系抗星，免疫细取化学或电镜P0阳性。 1 急性程细孩白山所未成熟巫，骨物巾瓜给拉细散子0%《C)。 2 急性校细格百钠部分成然型，骨种中环始粒细散占30%一89% (EC),早幼较细抱及以下阶段粒细胞)1D%,单核细电《20%， M3 急性早幼粒细拉白血病，骨防中异常早幼粹细型≥30%(NFC),胞 质内有大量密集甚生密合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体 (Auerbody)。M3r为变异里急怪早幼粒细粒白血病，弦质内颗粒较 小或无
呈“核幼浆老”，外周血成熟红细胞表现为大细胞正色素。 3．再生障碍性贫血 临床表现为感染、出血明显。骨髓有核细胞增生低下或极度低下， 骨髓小粒呈空网架结构。 （二）白血病 白血病（leukemia）是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其 特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有调亡减少 ，正常的造血功能受到抑制。 临床出现不同程度的贫血、出血、感染和浸润等症状。 1．急性白血病 法（France）、美（American•）、英（British）协作组将急性白血病 分为急性淋巴细胞白血病（ALL，L1-L3）和急性非淋巴细胞白血病（ANLL，M1-M7）。后经多 次修改，增加 M0，并将 我国首 次提出的 亚急性粒 细胞白 血病列为 原粒细胞 部分 分化型(M2 b )。 表2-5 急性白血病FAB分型 分型 亚 型 分型标准 ALL L1 以小细胞为 主(直 径≤1Zt～m)，大 小较一 致，核染 质较粗 ，核仁 小不清 L2 以大细胞为 主(直径> 12～m)，大 小不一 ，核染 质疏松 ，核 仁较大， 1至多个 L3 以大细胞为 主，大小一致 ，核 染质细 点状均匀 ，核 仁1个或 多个且 明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡 AML M0 急性髓细胞 白血病 微分化 型，原始 细胞≥3 0％，无 T、B淋 巴系标 记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性。 M1 急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒细胞≥90％(NEC)。 M2 急性粒细胞 白血病 部分成 熟型，骨 髓中原 始粒细胞 占30％ ～89％ (NEC)，早幼粒细胞及以下阶段粒细胞>10％， 单核细 胞<20％ 。 M3 急性早幼粒 细胞白血 病，骨 髓中异 常早幼粒 细胞≥3 0％(NEC)，胞 质 内 有 大 量 密 集 甚 至 融 合 的 粗 大 颗 粒 ， 常 有 成 束 的 棒 状 小 体 (Auerbody)。M3v为变异型 急性早幼 粒细胞 白血病 ，胞质内 颗粒较 小或无
急性较单核细胞自血病，竹筒及周围血中有粒系及单核细胞增生， 骨精中的原始细胞≥30%，单核细胞为20%0%，其余为粒细 图：外周血单核系细胞3与X10°/L:M4E0为伴暗酸粒细胞增多的 急性校单核细胞白血病，除M4特征外，骨筒中异常嗜酸粒细胞增 多，常多5%(NEC). M5 急性单核细围白血病，依据分化成熟程度分为二型：原始单核细 型重，骨随凰单核细胞≥80%(NEC):单核细鞋型，骨随原单核细 围<80%(NEC),其余为幼程及成熟单核细围等 6 急性红白血病，竹简有楼红细胞50%，骨附原始细胞≥30% (NEC)或周围血原始细鞋≥30%： M7 急性巨核细围白红磷，背箱原巨核细胞多30%，电镜PP0财性，血 小板膜蛋白Ib、Ib/川a,用a或因子帽相关抗原(rF)阳性。 注，原始细围，指不包括原始红细照及小巨核细胞。原始细鞋包括1型 和.Ⅱ，1，型为典型 2,慢性白血病慢性粒细幽白血病最突出的体征是？脏肿大，原始粒细败(1型十Ⅱ 型)低于10%，嗜碱性粒细胞可高达10%一2D%,是慢粒特征之一。骨黄有核细胞增生极度 活跃，较细胞分类类同于周围血象，这是慢较慢性期的特点，NP阳性率及积分明最诚低， 至为0分。本病在细围遗传学上有恒定的、特征性的Ph染色体及其分子标志CR/A 慰合基因。病程发展为慢性期，加速期、急变期。MTC建议将L分为5个亚型。慢性淋巴 细胞白血病（山）：简称授淋，慢性淋巴细园白血病，临床表现均为脾大。大多数为B淋巴 细围（约占9路），IC对慢性淋白血病的建议分型为T-el】(包括4个亚型)和B-el】(包 括7个亚型)。 3,骨髓增生异常继合征骨髓增生异常然合狂是一组我得性的、迹血功能严重帝乱的， 迹血干细胞克隆性疾病。这种异常的干细胞克隆以高调亡及失调低效的方式分化成熟，导致 终末血细散数量减少，功能及形态异常，这一克风最终可丧失成熟能力而演变成急性白血树： 原发性6又分为5个亚型。骨简象特点至少二系裤态违血，骨简组凯病理检验多数病例骨 髓造血组凯过度增生，主要发现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位 (ahnormal localization of immture precursor,LIP,IC对DS也有分型建议. 4,骨替增生性疾病广义的骨髓增生性疾病包括骨髓增生性疾病、原发性血小板增多 症、原发骨萄纤维化和慢性粒细胞白血病。 5.淋巴瘤淋巴瘤(1即hca✉》是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，组凯病理学上
M4 急性粒单核 细胞白血 病，骨髓及 周围血中 有粒系及 单核细 胞增生， 骨髓中的原 始细胞 ≥30％ ，单核细 胞为20％～80％ ，其余 为粒细 胞；外周血 单核系细 胞≥与X1 09／L；M4Eo为伴嗜 酸粒细胞 增多的 急性粒单核 细胞白 血病， 除M4特征 外，骨 髓中异常 嗜酸粒 细胞增 多，常≥5％(NEC)。 M5 急性单核细 胞白血 病，依 据分化成 熟程度 分为二型 ：原始 单核细 胞型，骨髓原单 核细胞≥ 80％(NE C)；单核细 胞型 ，骨髓原 单核细 胞<80％(NEC)，其余为幼稚及成熟单核细胞等 M6 急性红白血病，骨髓有核红细胞≥ 50％ ， 骨髓 原 始 细 胞 ≥ 30％ (NEC)或周围血原始细胞≥30％。 M7 急性巨核细 胞白血病 ，骨 髓原巨 核细胞≥ 30％ ，电镜P PO阳性 ，血 小板膜蛋白Ib、Ⅱb／Ⅲa、Ⅲa或因子Ⅷ相关 抗原(vWF )阳性。 注：原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细胞。原始细胞包括 I型 和．Ⅱ，I，型为典型 2． 慢性白血病 慢性粒细胞白血病 最突出的体征是脾脏肿大，原始粒细胞(1 型十Ⅱ 型)低于 10％，嗜碱性粒细胞可高达 10％～20％，是慢粒特征之一。骨髓有核细胞增生极度 活跃，粒细胞分类类同于周围血象，这是慢粒慢性期的特点。NAP 阳性率及积分明显减低， 甚至为 0 分。本病在细胞遗传学上有恒定的、特征性的 Ph 染色体及其分子标志 BCR／ABL 融合基因。病程发展为慢性期、加速期、急变期。MIC 建议将 CML 分为 5 个亚型。慢性淋巴 细胞白血病（CLL）：简称慢淋，慢性淋巴细胞白血病，临床表现均为脾大。大多数为 B 淋巴 细胞（约占 95%），MIC 对慢性淋白血病的建议分型为 T-cll（包括 4 个亚型）和 B-cll（包 括 7 个亚型）。 3．骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征是一组获得性的、造血功能严重紊乱的、 造血干细胞克隆性疾病。这种异常的干细胞克隆以高凋亡及失调低效的方式分化成熟，导致 终末血细胞数量减少、功能及形态异常，这一克隆最终可丧失成熟能力而演变成急性白血病。 原发性 MDS 又分为 5 个亚型。骨髓象特点至少二系病态造血，骨髓组织病理检验多数病例骨 髓造血组织过度增生，主要发现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位 (abnormal localization of immature precursor，ALIP)。MIC 对 MDS 也有分型建议。 4．骨髓增生性疾病 广义的骨髓增生性疾病包括骨髓增生性疾病、原发性血小板增多 症、原发骨髓纤维化和慢性粒细胞白血病。 5．淋巴瘤 淋巴瘤(1ymphoma)是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，组织病理学上
将淋巴瘤分为霍奇金病(odckin Disease,D)和非霍奇金淋巴瘤(non-fodgkinlyuphoms, )两大类。监宋上以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝弹常肿大，晚期有恶病质、发热及贫 血·霍奇金璃的组织学诊断必须发现R一S细胞(Reed一SternbergCel1).非霍奇金淋巴瘤 是较霍奇金淋巴箱更常见的一种淋巴系统恶性增殖性疾病。临味上病发于肠系规的大淋巴 细围型淋巴箱与恶性组织细胞易相混涌： 6.浆细胞病浆细胞病(plasns cel1 disorders)是由单克隆浆细园增生引起的恶性钟 瘤或有可能发展成为逐性肿瘤的一组疾病。包括原发性浆细型白血病、多发性骨随瘤，原发 性巨球蛋白血柱知果细围分的球蛋白可使成器红细鞋呈缗钱状排列，监床表现为高粘滑直
将淋巴瘤分为霍奇金病(Hodgkin Disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma， NHL)两大类。临床上以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫 血 。霍奇金病的组织学诊断必须发现 R—S 细胞(Reed—SternbergCell)。非霍奇金淋巴瘤 是较霍奇金淋巴瘤更常见的一种淋巴系统恶性增殖性疾病。 临床上病发于肠系膜的大淋巴 细胞型淋巴瘤与恶性组织细胞易相混淆。 6．浆细胞病 浆细胞病(plasma cell disorders)是由单克隆浆细胞增生引起的恶性肿 瘤或有可能发展成为恶性肿瘤的一组疾病。包括原发性浆细胞白血病、多发性骨髓瘤、原发 性巨球蛋白血症如果细胞分泌的球蛋白可使成熟红细胞呈缗钱状排列，临床表现为高粘滞血 症