医学院临床一系儿科学（神经）课程教案 课程名称 儿科学 散师及职称 叶盛讲师 授课内容 化威性脑膜炎，站核性脑 膜炎 学时数 3学时 授课方式 理论误 上深学期 2003-2007第一学期 授课对象 2级临床医学 (一)化胺性脑膜炎 1然悉化肤性脑膜炎的病因 2了解木病的发病机理及病理改变 3掌挥不同病原菌所引起的化散性脑膜炎的临床特点及治疗，并发 敏学目的 症的诊新及治疗 (教学大蜗要求) 4.掌探各种病原体引起的精膜炎的特点及鉴别诊断 (二》结核性脑膜炎 1.了解结核性脑限炎的发病机理与病理政变 2。掌挥本利的诊断，特别是早期诊断的要点 3。掌据结核性脑膜炎的治疗 ·(一)化脓性脑膜炎 一般介邱本病的病因，发病机理及病理改变 10分钟 重点讲解本病的临床表现，不同年龄与不月病原商化 45分钟 脓性脑膜炎的修床表现以及不具型病例的峰床特点 重点课解本病的诊断依据及其与病毒性脑膜炎、结核 15分钟 性脑膜炎、Ry综合征的鉴别 重点讲解化粮性脑模炎的合并建（硬脑膜下积液，脑 10分钟 积水，脑碳肿)的诊新和治疗 重点讲解木病的抗商药物治疗包括抗菌药物的选择， 10分钟 剂量，疗程及治愈标准一般介绍本病的支持治疗和对 敏学内容及时间分配 (双语戴学用挂明) 症治疗（包括领内压增高，惊厥和高热的处理）. ·(二)结核性脑膜炎 一般介绍木病的发病机理，着重指出血行播散在发病 5分钟 中的重要性 一般介绍本病的病理改变 5分钟 重点详解本病的典型临床经过和早期诊断要点 10分钟 重点详解本病与隐球南性鞘职炎，未刺底治疗的化脓 10分钟 性脑膜爽和病毒性脑膜炎的姿别 重点详解本病的治疗，包括平期得底治疗的重要性。 15分钟 抗携药物的联合应用，激素的应用，鞘内注射的适应 柱。惊质，酷水肿及水。电解质素乱的处理：
医学院 临床一 系 儿科学（神经）课程教案 课程名称 儿科学 教师及职称 叶盛 讲师 授课内容 化脓性脑膜炎，结核性脑 膜炎 学时数 3 学时 授课方式 理论课 上课学期 2006-2007 第一学期 授课对象 02 级临床医学 教学目的 （教学大纲要求） （一）化脓性脑膜炎 1.熟悉化脓性脑膜炎的病因 2.了解本病的发病机理及病理改变 3.掌握不同病原菌所引起的化脓性脑膜炎的临床特点及治疗，并发 症的诊断及治疗 4.掌握各种病原体引起的脑膜炎的特点及鉴别诊断 （二）结核性脑膜炎 1．了解结核性脑膜炎的发病机理与病理改变 2．掌握本病的诊断，特别是早期诊断的要点 3．掌握结核性脑膜炎的治疗 教学内容及时间分配 （双语教学用*注明） *（一）化脓性脑膜炎 一般介绍本病的病因，发病机理及病理改变 重点讲解本病的临床表现，不同年龄与不同病原菌化 脓性脑膜炎的临床表现以及不典型病例的临床特点 重点讲解本病的诊断依据及其与病毒性脑膜炎、结核 性脑膜炎、Reye's 综合征的鉴别 重点讲解化脓性脑膜炎的合并症（硬脑膜下积液，脑 积水，脑脓肿）的诊断和治疗 重点讲解本病的抗菌药物治疗包括抗菌药物的选择， 剂量，疗程及治愈标准一般介绍本病的支持治疗和对 症治疗（包括颅内压增高，惊厥和高热的处理）。 *（二）结核性脑膜炎 一般介绍本病的发病机理，着重指出血行播散在发病 中的重要性 一般介绍本病的病理改变 重点讲解本病的典型临床经过和早期诊断要点 重点讲解本病与隐球菌性脑膜炎，未彻底治疗的化脓 性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别 重点讲解本病的治疗，包括早期彻底治疗的重要性， 抗痨药物的联合应用，激素的应用，鞘内注射的适应 症，惊厥，脑水肿及水，电解质紊乱的处理。 10 分钟 45 分钟 15 分钟 10 分钟 10 分钟 5 分钟 5 分钟 10 分钟 10 分钟 15 分钟
化脑的临床表现 化脑的诊断依据与鉴别诊新 化酵的合并症的诊新和治疗 重点 化精的抗菌药物治疗原则 数学重点与希点 站脑的典型临床经过和早期诊斯要点 结脑的鉴别诊断 结鞋的治疗 本点 脑脊液在化核、结裤时的不同表现 不典型化雕、结脑的临味表现和早期表现 教学方法 多媒体教学+双语教学 Purulent meningitis,bacterial meningitis, subdural effusion 专业词汇要求 pyocephalus.syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone.hdrocephalus viral meningitis tuberculous meningitis 载具准备 CA!谋件，模型 2.试小婴儿化性脑炎的不奥型表现 3. 试述化械性脑膜灸的主要并发症表现及治疗 复习思考恩 4.试运化性脑膜烫的治疗原则及药物塔例 5.试运小婴儿结核性脑膜庚的不奥罩表现 6.结核性膜炎早期表现主要有率些 7.试送结楼性骑炎的治疗原则及方案举例 要求自学内容 化酸性脑膜炎的病因，病原商及流行病学 结核性乾膜炎的病因。病原商及蓬行病学 《儿科学)（人民卫生出版杜，七年制规划数材）2《儿科学) 教材及参考书 (人发卫生出版社，第6版五年制教材)3.诸相裳实用儿科学（第 7)4.Nelson Essentials of pediatrics (4 Edition) 教学网站州址 www.zjuekx.c画 备注 教课详细教案（具体教学过程） 注解 (一)化脓性脑膜炎 病因学 0-2个月 大肠杆菌 B组溶血性链球菌 葡萄球菌 3月一12岁 流感啼血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 >12岁 肺炎链球菌 脑膜炎双球篱 发病机制
教学重点与难点 重点 化脑的临床表现 化脑的诊断依据与鉴别诊断 化脑的合并症的诊断和治疗 化脑的抗菌药物治疗原则 结脑的典型临床经过和早期诊断要点 结脑的鉴别诊断 结脑的治疗 难点 脑脊液在化脑、结脑时的不同表现 不典型化脑、结脑的临床表现和早期表现 教学方法 多媒体教学＋双语教学 专业词汇要求 Purulent meningitis, bacterial meningitis, subdural effusion, pyocephalus, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, hydrocephalus, viral meningitis, tuberculous meningitis 教具准备 CAI 课件、模型 复习思考题 1. 试述化脓性脑膜炎的主要临床表现 2. 试述小婴儿化脓性脑膜炎的不典型表现 3. 试述化脓性脑膜炎的主要并发症表现及治疗 4. 试述化脓性脑膜炎的治疗原则及药物举例 5. 试述小婴儿结核性脑膜炎的不典型表现 6. 结核性脑膜炎早期表现主要有哪些 7. 试述结核性脑膜炎的治疗原则及方案举例 要求自学内容 化脓性脑膜炎的病因，病原菌及流行病学 结核性脑膜炎的病因，病原菌及流行病学 教材及参考书 1. 《儿科学》（人民卫生出版社，七年制规划教材）2.《儿科学》 （人发卫生出版社，第 6 版五年制教材）3.诸福棠实用儿科学（第 7 版）4.Nelson Essentials of pediatrics (4th Edition) 教学网站网址 www.zjuekx.cn 备注 授课详细教案（具体教学过程） 注解 （一）化脓性脑膜炎 病因学 0－2 个月 大肠杆菌 B 组溶血性链球菌 葡萄球菌 3 月－12 岁 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 >12 岁 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 发病机制
大多由于体内感染灶（如上吸道）的致病油过血行稀散全膜. 少数可由于邻近组织感染扩散引起，如中耳炎、鼻美炎 病理 在细岗毒素和多种炎症相关细阻因子作用下，形成软脑膜、蛛网膜 和表层脑组织为主的化脓性炎症反应， 临床表现 感染中毒及急性脑功能障碍症毯： 发热、烦躁不安、抽搐、体克和意识障碍 便内压增高表现： 头痛、区吐、视乳头水肿。头围增大，前肉饱满。 脑慰刺溢征： 颈强直、克氏征和布氏征阳性， 小婴儿不典型表现： 可不发热 颅高压不明显：吐奶，尖叫，领缝开爱 惊顺不典型：抽动。阵窄 脑膜刺激征不明显 实验室检查 脑净液特点： 外观混浊，压力增高，白细胞总数显薯增高，中性粒细胞 为主，蛋白增高，糖明显降低，氯化物多数降低。 细菌感染直接依掘： 血和/或脑脊液和/或其他部位感染灶分泌物的涂片或培养 找到细菌。 细菌感染回按依据 外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主，C?升高，血 沉增快 其他检查： 头颅T有助于并发症的诊断及与酷脓肿的鉴别 并发症 使悲下积液(subdural effusion); 一最常见 治疗中体温不退，或退后复升 。治疗中症状、体征进行性加重 一或CSF好转后，体征、症状又反复 确诊标准： ·液体>2m1 ·蛋白>0.4g/L 脑室管膜炎(pyoc心phalus) 一最危重，多见于G一细菌感染 一病情危重，顿繁惊厥，呼吸不规则 脑室扩大 化脑正规治疗不佳 确诊标准：
大多由于体内感染灶（如上呼吸道）的致病菌通过血行播散至脑膜。 少数可由于邻近组织感染扩散引起，如中耳炎、鼻窦炎 病理 在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成软脑膜、蛛网膜 和表层脑组织为主的化脓性炎症反应。 临床表现 感染中毒及急性脑功能障碍症状： 发热、烦躁不安、抽搐、休克和意识障碍。 颅内压增高表现： 头痛、呕吐、视乳头水肿。头围增大，前囟饱满。 脑膜刺激征： 颈强直、克氏征和布氏征阳性。 小婴儿不典型表现： 可不发热 颅高压不明显：吐奶，尖叫，颅缝开裂 惊厥不典型：抽动，阵挛 脑膜刺激征不明显 实验室检查 脑脊液特点： 外观混浊，压力增高，白细胞总数显著增高，中性粒细胞 为主，蛋白增高，糖明显降低，氯化物多数降低。 细菌感染直接依据： 血和/或脑脊液和/或其他部位感染灶分泌物的涂片或培养 找到细菌。 细菌感染间接依据： 外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主，CPR 升高，血 沉增快 其他检查： 头颅 CT 有助于并发症的诊断及与脑脓肿的鉴别 并发症 硬膜下积液（subdural effusion）： ➢ 最常见 ➢ 治疗中体温不退，或退后复升 ➢ 治疗中症状、体征进行性加重 ➢ 或 CSF 好转后，体征、症状又反复 ➢ 确诊标准： • 液体 > 2ml • 蛋白 >0.4g/L 脑室管膜炎（pyocephalus） ➢ 最危重，多见于 G－细菌 感染 ➢ 病情危重，频繁惊厥，呼吸不规则 ➢ 脑室扩大 ➢ 化脑正规治疗不佳 ➢ 确诊标准：
脑室液培养有细菌生长 ·脑室液的白细胞>50×106/L:糖(1.6mmol/L,蛋 白0.4g/L 脑积水(hydrocephalus): 一概念：循环发生障碍（通路受阻、吸收障碍或分泌过多）产 生颅腔内脑脊液容量的增加。积于脑室系统或蛛网膜下腔。 一梗阻性脑积水：由于炎症渗出物使脑室液循环通路受阻。 一交通性脑积水：脑脊液吸收障碍。 脑性低钠血症(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone): ,由于炎症波及下丘脑和垂体后叶，使抗利尿激素不适当分 泌，出现低钠血症和血浆渗透压下降，加重脑水肿和颅内压 力 临床出现低钠惊厥和意识障碍甚至昏迷 远期后遗症 >耳聋 一失明 ,继发性獭病 ,智力低下 鉴别诊断 结核性脑膜炎： CSF 一病史 >PPD 胸片 病程 痘毒性脑炎： :脑实质损害为主 >病毒感染的实验室依据 真菌性脑脱炎： 临床：亚急性或反复发作过程，症状更隐置，病程更长，多 以颅内高压和视力损害为主要表现 ,实验室检查 ollaret脑慰炎 ~反复发生的无菌性或化脓性脑膜炎 >CSF可找到ollaret细胞 ,激素治疗有效 治疗 拉生煮治疗 原则：敏感杀菌，良好的血-脑屏障通透性（低分子量，高脂 溶性)，足量、联合、静脉给药、全程 选药：常用头孢三嗪联合青霉素 停药：体温退后3一5天，脑脊液常规恢复正常，培养阴性， 至少2-3周。G一阴性杆篱用药3一4周
• 脑室液培养有细菌生长 • 脑室液的白细胞> 50×106/L：糖 0.4g/L 脑积水（hydrocephalus）： ➢ 概念：循环发生障碍（通路受阻、吸收障碍或分泌过多）产 生颅腔内脑脊液容量的增加，积于脑室系统或蛛网膜下腔。 ➢ 梗阻性脑积水：由于炎症渗出物使脑室液循环通路受阻。 ➢ 交通性脑积水：脑脊液吸收障碍。 脑性低钠血症（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone）： ➢ 由于炎症波及下丘脑和垂体后叶，使抗利尿激素不适当分 泌，出现低钠血症和血浆渗透压下降，加重脑水肿和颅内压 力 ➢ 临床出现低钠惊厥和意识障碍甚至昏迷 远期后遗症 ➢ 耳聋 ➢ 失明 ➢ 继发性癫痫 ➢ 智力低下 鉴别诊断 结核性脑膜炎： ➢ CSF ➢ 病史 ➢ PPD ➢ 胸片 ➢ 病程 病毒性脑炎： ➢ 脑实质损害为主 ➢ 病毒感染的实验室依据 真菌性脑膜炎： ➢ 临床：亚急性或反复发作过程，症状更隐匿，病程更长，多 以颅内高压和视力损害为主要表现 ➢ 实验室检查 Mollaret 脑膜炎 ➢ 反复发生的无菌性或化脓性脑膜炎 ➢ CSF 可找到 Mollaret 细胞 ➢ 激素治疗有效 治疗 抗生素治疗 原则：敏感杀菌，良好的血-脑屏障通透性（低分子量，高脂 溶性），足量、联合、静脉给药、全程 选药：常用头孢三嗪联合青霉素 停药：体温退后 3--5 天，脑脊液常规恢复正常，培养阴性， 至少 2--3 周，G－阴性杆菌用药 3－4 周
对症支持治辽 。降温：对乙酰氨基酚，布洛芬 。止惊厥：安定0.1-0.3mg/kg/次i1v 鲁米那10mg/kg/次in 降颅高压：20%甘露醇5m1/kg/次 ivgtt 维持水、电解质和酸碱平衡 >激素的应用：地塞米松0.6g/kg。i￥用三天 并发症的治疗 硬膜下积液 少量液体无症状：不需治疗 积液有症状：硬脑膜下穿刺 反复穿刺无效：外科引流 脑室管膜炎：酷室引流，注入抗生素 信性低钠血症：限制液体，适当补盐 (二)结核性脑膜炎 病因学 结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是结核杆菌感染脑膜所致的 疾病，是小儿结核病(tuberculosis)中最严重的类型。 发病机制 大多由血行播散至脑膜，是全身性粟粒性结核病的一部分。 少数可由于邻近组织感染扩散引起。 病理 脑膜病变 软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。蛛 网膜下腔大量炎性渗出物积聚，易在脑底诸池聚集。 倾神经损害 常见第I、、V、I和Ⅱ对颅神经损害表现 脑部血管病变 早期主要为急性动脉炎，典型者为增生性结核病变，可见栓塞 性动脉内膜炎，严重者可引起脑梗死 脑实颜脑变 可致结核性脑膜脑炎 脑积水及室管膜炎 脊骑指变 临床表现 早期（前期）」主要症状为性格改变。也可有其他非特异性改变 中期（脑膜刺邀期）：颅高压表现，脑膜刺溢征阳性，颅神经障碍 喷期（昏送期》：意识障碍逐渐加重至昏迷，惊厥，精疝，死亡 不典型结脑表现： 婴幼儿可起病急，进展快 早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍
对症支持治疗 ➢ 降温：对乙酰氨基酚，布洛芬 ➢ 止惊厥：安定 0.1-0.3mg/kg/次 iv 鲁米那 10mg/kg/次 im ➢ 降颅高压： 20%甘露醇 5ml/kg/次 ivgtt ➢ 维持水、电解质和酸碱平衡 ➢ 激素的应用：地塞米松 0.6mg/kg, iv 用三天 并发症的治疗 ➢ 硬膜下积液 — 少量液体无症状：不需治疗 — 积液有症状：硬脑膜下穿刺 — 反复穿刺无效：外科引流 ➢ 脑室管膜炎：脑室引流，注入抗生素 ➢ 脑性低钠血症：限制液体，适当补盐 （二）结核性脑膜炎 病因学 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）是结核杆菌感染脑膜所致的 疾病，是小儿结核病（tuberculosis）中最严重的类型。 发病机制 大多由血行播散至脑膜，是全身性粟粒性结核病的一部分。 少数可由于邻近组织感染扩散引起。 病理 脑膜病变 软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。蛛 网膜下腔大量炎性渗出物积聚，易在脑底诸池聚集。 颅神经损害 常见第Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅱ对颅神经损害表现 脑部血管病变 早期主要为急性动脉炎，典型者为增生性结核病变，可见栓塞 性动脉内膜炎，严重者可引起脑梗死 脑实质病变 可致结核性脑膜脑炎 脑积水及室管膜炎 脊髓病变 临床表现 早期（前驱期）：主要症状为性格改变。也可有其他非特异性改变 中期（脑膜刺激期）：颅高压表现，脑膜刺激征阳性，颅神经障碍 晚期（昏迷期）：意识障碍逐渐加重至昏迷，惊厥，脑疝，死亡 不典型结脑表现： 婴幼儿可起病急，进展快 早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍
早期出现脑血管损害者，可表现为肢体斑碳 合并脑结核榴者可似倾内肿瘤表现 頓外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿撞型 临床常见分型：浆液型，脑底脑膜型，脑膜脑炎型，脊髓型 辅助检查 喷脊液特点：压力增高，外观无色或呈毛玻璃样，静置可有蜘蛛网 状薄膜形成，白细胞数轻中度升高，淋巴细胞为主，蛋白升高， 糖和氯化物降低。抗酸染色找到结核菌或培养阳性。 其他检查： 脑脊液和血的结核抗体阳性，PPD试验，胸片等 鉴别诊断 化脑：脑脊液特点的异同点。病原检查的重要整别意义。 窗蓝：临床表现的差异。脑脊液特点的异同点， 隐球菌信慰炎：病程更长。颅高压明显。病原确认的鉴别意义。 并发症及后遗症： 脑积水，脑实质損害、脑出血及颅神经障碍、肢体瘫痪、智力低下， 失明、失语、癫痴等 治疗 两个重点环节：抗结核治疗和降低颅高压 一姬疗法：休息、细心护理、保证足够营养 抗结核治疗： 联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗 分强化治疗阶段和巩固治疗阶段 隆低高压：脱水剂。利尿剂，侧脑室引流 盖瓷：抑制炎症渗出。降低颅内压，减低中毒症状，减少粘连 对症治疗 数案秀写教师 叶经讲师 操写日期 2005.9.21 散研室主任意见 已风，同意使用
早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现 颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型 临床常见分型：浆液型，脑底脑膜型，脑膜脑炎型，脊髓型 辅助检查 脑脊液特点：压力增高，外观无色或呈毛玻璃样，静置可有蜘蛛网 状薄膜形成，白细胞数轻中度升高，淋巴细胞为主，蛋白升高， 糖和氯化物降低。抗酸染色找到结核菌或培养阳性。 其他检查： 脑脊液和血的结核抗体阳性，PPD 试验，胸片等 鉴别诊断 化脑：脑脊液特点的异同点。病原检查的重要鉴别意义。 病脑：临床表现的差异。脑脊液特点的异同点。 隐球菌脑膜炎：病程更长。颅高压明显。病原确认的鉴别意义。 并发症及后遗症： 脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍、肢体瘫痪、智力低下、 失明、失语、癫痫等 治疗 两个重点环节：抗结核治疗和降低颅高压 一般疗法：休息、细心护理、保证足够营养 抗结核治疗： 联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗 分强化治疗阶段和巩固治疗阶段 降低颅高压：脱水剂，利尿剂，侧脑室引流 激素：抑制炎症渗出，降低颅内压，减低中毒症状，减少粘连 对症治疗 教案撰写教师 叶盛 讲师 撰写日期 2005.9.21 教研室主任意见 已阅，同意使用