教案首页 课程名称 护理学基础 年级 专业、层次 护理学本科 授课教师 职称 课型（大、小） 大班 学时4学时 授课题目（章、节） 第十八章医疗与护理文件 基本教材或主要参考 李小寒，基础护理学第五版.人民卫生出版社 书 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 教学目的与要求： 目的：通过课堂授课与布置作业，让学生理解真实、完整、认真记录医疗文件的重要性，能 以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写医疗文件，掌握体温单 的绘制与填写，医嘱单的种类和医嘱的处理，掌握护理记录。 要求：【掌握】记录的原则、体温单的填写、医嘱单的种类和处理 【熟悉】医疗和护理文件的保管要求及排列顺序 【了解】特别护理记录单、交班报告、护理病历的书写 大体内容与时间安排，教学方法：CAI教学 组织教学引入新课，介绍课时目标 2分钟 第一节医疗与护理文件的记录、管理 一.病历概念 3分钟 二.文件的内容 5分钟 三.记录的意义 5分钟 四.记录的原则 15分钟 五.保管要求 5分钟 六.排列顺序 5分钟 第二节医疗与护理文件的书写 一.体温单 40分钟（第一次课完) 二.医嘱单 30分钟 三.特别护理记录单 15分钟 四.病室交班报告 15分钟 五.护理病历 15分钟 六.小结与思考 5分钟（第二次课完） 教学重点、难点： 重点：记录的原则：体温单的书写、医嘱单的种类和处理 难点：体温单的书写：医嘱单的种类和处理：特别护理记录单、交班报告、护理病历的书写 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年月日
基本内容 辅助手段和时间分配 (★一重点，☆一难点) 组织教学，引入新课，介绍课时目标 (2分钟) 第一节医疗与护理文件的记录、管理 一.病历概念与来源、电子病历 医疗与护理文件又称“病历”或“病 案”是医院和患者重要的档案资料，也是 (3分钟) 教学、科研、管理及法律上的重要资料。 电子病历的特点 二.文件的内容 通过图片演示以示内容丰富 病历 卫生部2010年护理文件新规定 (5分钟) 病室交班报告 二.记录的意义 例子：以血糖监测单为例说明记录显示病 1.提供信息 情进展 例子：追溯性的研究 2.提供教学与科研资料 3.提供评价依据 以《医疗事故处理条例》中具体条例说明 4.提供法律依据 (5分钟) 三.记录的原则 1.及时 案例：新生儿9个小时没护理记录。不及 2.准确 时记录带来的后果 3.完整 举反例对比正确记录方法 4.简要 强调学习文件记录中应培养的习惯，记录 5.清晰 应同样慎重 (15分钟) 四保管要求 ★重点说明各类记录保存的期限 (5分钟) 五.病历排列 出入院病历排列顺序的对比，强调体温单 排在首位的重要性 (5分钟)
辅助手段和时间分配 基本内容 第二节医疗与护理文件的书写 ★☆ 一.体温单 根据学生的理解情况适当调整讲解速度，力 1.眉栏 求学生在课堂上读懂体温单 2.40~42℃横线之间 3体温、脉搏、呼吸曲线 4.底栏填写 布置作业，考查学生对体温单书写的掌握情 5.电子病历中体温单记录 况 (40分钟) 二.医嘱单 1.医嘱单的内容 ★☆ 2.医嘱的种类 先介绍概念，然后举例说明 长期医嘱 最后再举一些例子考查学生理解掌握情况 临时医嘱 3.医嘱的处理 强调需重整医嘱的情况 新开医嘱的处理 ☆介绍计算机处理医嘱 停止医嘱的处理 (30分钟) 重整医嘱 注意事项 4、电子病历处理医嘱的流程 ☆举ICU特殊护理记录单的记录内容与方法 (15分钟) 三.特别护理记录单 1.记录内容 ☆ 2.记录方法 强调书写顺序与重点交班内容 (15分钟) 四.病室报告 1.交班内容 ☆提示学生在专科护理学习中加强病历书写 2.书写顺序 的学习 3.书写要求 (15分钟) 五电子病历中的护理病历 首次护理记录 护理记录 风险评估 健康教育 (5分钟) 入院须知 六小结与思考
再次强调医疗与护理文件是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管 理及法律上的重要资料，必须客观、真实、准确、及时、完整地书写。 布置体温单绘制作业。 小结 复习思 考题、 抢数一个危重病人成功后，护理记录应记录那些内容？记录应遵循的原则？ 作业题 下次课 预 复习备考 点 实施 情况及 分析