顺德职业技术学院文本 07级项目任务：急性广泛前壁心肌梗死患者的救护（学生用活页）_内科护理.doc_大学文库

2.2 材料计划住院医疗病历及护理文书空白资料： 2.3 工具/用物计划生命体征与护理体检用品：主要医疗物品、仪器与设备：相关治疗药品：可能涉及到的护理技术操作名称: 2.4 实施方案与流程 2.4.1 寻找不稳定型心绞痛、心性猝死病例：到医院相关科室联系合适的病人并与科室护士长沟通，查看病人已有病例资料，取得病人与科室护士对此次工作任务的配合；或与带教老师及实训室老师沟通，联系对智能模拟人系统急性广泛前壁心肌梗死模拟病例进行护理工作的教学。 2.4.2 对患者实施临床护理医院见习临床病例组：智能模拟人组： 3 决策：对每组制定的计划进行分析比较，修订计划形成实施方案每组请一位学生讲述自己所做计划，老师进行讲评分析，给出建议。各组修改计划形成实施方案。 4 具体实施 4.1 每组按决策方案在工程实训中心完成各自的工作任务。 4.1.1 每组按决策方案在实训中心完成各自的工作任务:按护理程序模拟接诊、护理病人全工作过程。(由专、兼职教师共同指导) 4.2.2 完成一份完整医疗病历内的所有护理文书包括护理病历首页、体温单、医嘱单核对后签名、各类治疗卡（包括输液卡、吸氧卡等）、护理记录单（危重患者需填“××医院危重患者护理记录单”、实施了呼吸机机械通气等特殊护理者需填写“ ××医院特护记录单”）等护理文书的书写记录。其中入院患者评估单、危重患者护理记录单、护理措施、健康教育卡或宣教栏设计等内容经现场填写、整理、讨论后需滕抄到活页。（以下空白文书来自广东省卫生厅编印的《广东省病历书写规范》） ××医院入院患者评估单、××医院危重患者护理记录单、××医院一般患者护理记录单、××医院危重患者特级护理记录单

入院患者评估单姓名性别年龄岁病区床号床住院号X××X×× 基职业：民陕：议精圆：东联系电话：X××××X××X×X 为婚解状况：口未婚口√己婚口离异口孤寡数育程度：口文盲口√小学口中学口大专以上搔京教信仰：口无口有不逆资料来源：口√病人口家属口用友口其他料入院诊新：入院方式：口步行口扶行口轮椅口车床过酸史：口√无口有，过酸原：不译一症状：不详口√不明确营行武：口√正常口招面口下降体重：65kg牙高：10c面养口腔粘膜：口√完整口溃搞口红肿咀嚼困星：口√无口有春刚困难：口√无口有代胃肠道症状：口√无口腹胀口限痛口恶心呕吐：色—性质次数一量谢皮肤：口完整口苍白口黄痘口潮红口发细口水肿口脱水口皮疹口出血点口其他褥老：无部位一范围c■伤口：部位一范围c国咳嫩：口无口，有爽：口无口，有，口√易咳出口不易陵出口稀口稠，颜色无色或白色排排保：口√正常口尿失禁可尿席留口尿领口血尿口秽就迹孩口置尿管口其他：淮作便：口次数√1次/日1次/1日》口失禁口造接口黄便性状软、黄话白理能力小：可√白我到顾口需协助口完全依赖活动后气促：口无口√有整劳：口无口√有动四肢话动：口，白如口无力口偏魔口全魔（说明魔疾部位睡睡联：每天嘘联时间共一小时，口无可4入睡口号醒可早醒口多梦口其它眠辅助睡眠：口√无口药物其它催眠方法：认意识状态：呼之口√能应可不应对答口√切题口不切口定向口止确口不止确知雕孔：左一■对光反射口存在口消尖右一■对光反射口V存在口消尖易日常生活是否受视力影响：口，否口是，左/右/双侧程力口视力下降口模柳口重影口其它正盒多日常生活中别人说话是否可听到口，是口否，左/右/双侧听力口下降口耳鸣口重听口其它正常疼痛：口√无口有，部位：口持续口间蛋角语言沟通：最常用培言地方进言一，普划话：口所懂可部分听植口完全不懂口失语色患者：对住院感到口√接受口不适对家人的关怀√口满意口不满意关惠者对家庭的物质经济支持：口√满足口不满足家庭对惠者的诉说口√领听口不顿听系健对疾刺的认视：口理解口不理解口√椰分理解口完全理解边医编政健宿导：口√是口否康吸州：口√无口有年一日/日，嗜酒：口√无口有年两/日管药物依赖/吸毒：口无口有（名称剂量/日) 理护士：记录时间：护士长：审阅时间：年月日分

入院患者评估单姓名性别年龄岁病区床号床住院号×××××× 基本资料职业：民族：汉籍贯：广东联系电话： ××××××××××× 婚姻状况：□未婚 □√已婚 □离异 □孤寡教育程度：□文盲 □√小学 □中学 □大专以上宗教信仰：□无 □有不详资料来源：□√病人 □家属 □朋友 □其他入院诊断：入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □√车床过敏史：□√无 □有，过敏原：不详症状：不详 □√不明确营养代谢食欲：□√正常 □增加 □下降体重： 65 kg 身高： 170 cm 口腔粘膜：□√完整 □溃疡 □红肿咀嚼困难：□√无 □有吞咽困难：□√无 □有胃肠道症状：□√无 □腹胀 □腹痛 □恶心呕吐:颜色性质次数量皮肤：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □√发绀 □水肿 □脱水 □皮疹 □出血点 □其他褥疮：无部位范围 cm 伤口：部位范围 cm 咳嗽：□无□√有痰：□无□√有，□√易咳出 □不易咳出 □√稀 □稠，颜色无色或白色排泄排尿：□√正常 □尿失禁 □尿潴留 □尿频 □血尿 □膀胱造瘘 □置尿管 □其他：排便：□次数√ 1 次/日(1 次/ 1 日) □失禁 □造瘘 □粪便性状软、黄活动自理能力：□√自我照顾□需协助□完全依赖活动后气促：□无□√有疲劳：□无□√有四肢活动：□√自如 □无力 □偏瘫 □全瘫(说明瘫痪部位 ) 睡眠睡眠：每天睡眠时间共小时，□无 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □其它辅助睡眠：□√无 □药物其它催眠方法：认知感知意识状态：呼之□√能应 □不应对答□√切题 □不切题 □定向 □正确 □不正确瞳孔：左 mm 对光反射 □存在 □消失右 mm 对光反射 □√存在 □消失日常生活是否受视力影响：□√否□是，左/右/双侧视力□视力下降□模糊□重影□其它正常日常生活中别人说话是否可听到□√是□否,左/右/双侧听力□下降□耳鸣□重听□其它正常疼痛：□√无 □有,部位： □持续 □间歇角色关系语言沟通：最常用语言地方语言，普通话：□√听懂□部分听懂□完全不懂□失语患者：对住院感到 □√接受 □不适对家人的关怀√□满意 □不满意患者对家庭的物质经济支持：□√满足 □不满足家庭对患者的诉说 □√倾听 □不倾听健康管理对疾病的认识：□理解 □不理解 □√部分理解 □完全理解遵循医嘱或健康指导：□√是 □否吸烟：□√无 □有年日/日，嗜酒：□√无 □有年两/日药物依赖/吸毒：□√无 □有 (名称年剂量/日) 护士：记录时间：护士长：审阅时间：年月日分

顺德职业技术学院 文本 07级项目任务：急性广泛前壁心肌梗死患者的救护（学生用活页）_内科护理

顺德职业技术学院文本 07级项目任务：急性广泛前壁心肌梗死患者的救护（学生用活页）_内科护理