顺镶职业技术学院 学习领域（课：内科护理 学习子领域：xx2循环系统疾病病人的护理 学习情境：q2.1慢性充血性心力衰竭并发急性肺水肿惠者的教护 敏师用活页 医学系护理专业内科护理课程组编制 1. 布置任务，让学生了解项目，并采集信息（货试） 1,1将工作任务及其要求发给学生，促其进行任务分工与背景知识学习准备 任务：请承担护士职责，按护理程序接诊、评估、护理侵性心力衰竭患者，并书写一份完整的护理文书。 工作任务完成方式：可采用医院收集慢性心力衰竭患者病侧资料、利用智能模拟人系统进行慢性心力衰阁病人的 护理工作等方式开展工作， 学生姓名： ,为第组成员，小组长姓名： 木组任务： 12收集信息（资讯）：以下题目均选自全国执业护士资格考试全真慎拟愿成历年真题标准化资格认证考试题库。 A1型题（每题有，B、C,D、B五个备流答案，从中流择一个最住答案） 1)评估病人，资料的来源主要是C A知情者 B其他保健人员 C病人 D既往健康记录
1 顺德职业技术学院 学习领域(课程)：内科护理 学习子领域：xx2 循环系统疾病病人的护理 学习情境：qj2.1 慢性充血性心力衰竭并发急性肺水肿患者的救护 教师用活页 医学系护理专业内科护理课程组编制 1. 布置任务，让学生了解项目，并采集信息（资讯） 1.1 将工作任务及其要求发给学生，促其进行任务分工与背景知识学习准备 任务：请承担护士职责，按护理程序接诊、评估、护理慢性心力衰竭患者，并书写一份完整的护理文书。 工作任务完成方式：可采用医院收集慢性心力衰竭患者病例资料、利用智能模拟人系统进行慢性心力衰竭病人的 护理工作等方式开展工作。 学生姓名： ，为第 组成员，小组长姓名： 。 本组任务： 1.2 收集信息（资讯）：以下题目均选自全国执业护士资格考试全真模拟题或历年真题标准化资格认证考试题库。 A1 型题（每题有 A、B、C、D、E 五个备选答案，从中选择一个最佳答案） 1)评估病人，资料的来源主要是 C A 知情者 B 其他保健人员 C 病人 D 既往健康记录
巨各件辅助检查报告 )护理病史询月中，正确的问语是8 A你肚子箱，病箱向右前战射吗 B你感到哪里不舒服，病了多长时间了 C你腹再时，有无里急后重？ D你巩模有无出现过黄箱 巨你有无出现过夜间阵发性呼吸困难 3)下列厚项主诉写得提范B A.2天发热 B.下腹痛伟做血南便1天 C,胸痛、度嗽、玻谈 D.冠心病3年 巨.右小想棒盖痛，但不红肿 4)“你们应该听听我的意见”按“人的基本活要层次”分类属于D A,生理需要 B.安全需要 C,爱与归属的活要 D.尊数与被尊敬的需要 E,自我实现的需要 )尿常规检查标本采集应留取A A.新鲜尿液100一200a1 B2h尿液，加入51甲苯防腐 C.12h屎液 D.2h尿液，加入51浓盐酸防腐 E.2h尿液，检查前低蛋白饮食3天 6).严重缺氧时病人会出现B A.发细 B昏迷 C三征 D体克 E烦强不安 7)。医嘱执行方法错误的是A A,临时备用医展有效时间在24h内 B,临时有效医瞩在24h以内，但只执行一次 C,长期据有郊时间在24h以上 D.长期医斯医生注明停止时何后失效 E,长期备用医嘱医生不注明停止一直有效 8).输液时莫半氏滴管内液面自行下降的原因是B A,病人慧体位置不当 B.莫非氏滴管有型限 C.输液的液面压力过大 D.望料滴管太粗。滴速太快 E,针头处漏水 9).不属于重控记录单内容的是B
2 E 各种辅助检查报告 2) 护理病史询问中，正确的问语是 B A 你肚子痛，病痛向右肩放射吗 B 你感到哪里不舒服，病了多长时间了 C 你腹泻时，有无里急后重？ D 你巩膜有无出现过黄疸 E 你有无出现过夜间阵发性呼吸困难 3) 下列哪项主诉写得规范 B A．2 天发热 B．下腹痛伴脓血病便 1 天 C．胸痛、咳嗽、咳痰 D．冠心病 3 年 E．右小腿膝盖痛，但不红肿 4)“你们应该听听我的意见”按“人的基本需要层次”分类属于 D A．生理需要 B．安全需要 C．爱与归属的需要 D．尊敬与被尊敬的需要 E．自我实现的需要 5)尿常规检查标本采集应留取 A A．新鲜尿液 100～200ml B. 24h 尿液，加入 5ml 甲苯防腐 C．12h 尿液 D．24h 尿液，加入 5ml 浓盐酸防腐 E．24h 尿液，检查前低蛋白饮食 3 天 6）．严重缺氧时病人会出现 B A．发绀 B 昏迷 C 三征 D 休克 E 烦躁不安 7）．医嘱执行方法错误的是 A A．临时备用医嘱有效时间在 24h 内 B．临时有效医嘱在 24h 以内，但只执行一次 C．长期医嘱有郊时间在 24h 以上 D．长期医嘱医生注明停止时间后失效 E．长期备用医嘱医生不注明停止一直有效 8）．输液时莫非氏滴管内液面自行下降的原因是 B A．病人肢体位置不当 B．莫非氏滴管有裂隙 C．输液的液面压力过大 D．塑料滴管太粗，滴速太快 E．针头处漏水 9）．不属于重症记录单内容的是 B
A,生命体狂 B.危重病人的标志 C,饮食排潘 D.病情变化 E.护理治疗 10),护士专业素质主要体现在E A,遵守纪律，服从额导 B,与护士长，同事关系好 C,具有碱实的品格，高尚的情操 D,促良的个性和意志品质 E,熟炼的技术操作和解决实际问题的能力 11)鼓励长期卧床的心力衰潮者在床上作下肢活动，其目的主要是(D) A.诚少日心血量 B预防橱施 C防止机肉菱缩 D斯止下支静秋血栓形成 E及早恢复体力 12)下列对急性肺水肿病人处理带施不妥的是(E) A,两腿垂坐位或半卧位 B.皮下注射或静推吗啡 C.缓慢静脉注射西地兰 D,持续给氧 E,缓慢静脉点滴利尿剂 13动，慢性心功能不全最常见的诱因是(A) 【历年考试真避】 A,呼吸道感染 B。快速心律失常 C,过度体力劳动 D,摄钠及补液过多 E.贫血或大出血 A2型题（每题是以一个小案例出现的，其下有A、B、C、D、B五个备透答案，从中选择一个最佳答案） 1).某男。8即岁，因慢性心衰四级入院。经治疗护理，心功能恢复至二级。责任护士可逐渐增加其活动量，面 病人主观认为还需要长期堡床，护士应告诉病人长期卧床的危害，下列哪项不妥(E) A,导致肌肉菱缩 B下肢静脉血栓形成 C号发生斯疮 D清化功能诚退 巨号导致截蜂 2)某男，8船岁，因冠心病全心衰竭入院。神清，呼吸顿率25次/分，率卧痊，心界向两侧扩大。心率110次/ 分，两肺可闻程性罗音，以肺底多，肝肋下3指。双下肢可凹性水肿。病人在家中己2天未解大便，家属急切询 月该利人排便应注意事项。责任护士日答下列哪项不妥〔E) A,需训练床上排便习惯 B饮食中增加精纤维
3 A．生命体征 B．危重病人的标志 C．饮食排泄 D．病情变化 E．护理治疗 10）．护士专业素质主要体现在Ｅ Ａ．遵守纪律，服从领导 Ｂ．与护士长、同事关系好 Ｃ．具有诚实的品格，高尚的情操 Ｄ．优良的个性和意志品质 Ｅ．熟练的技术操作和解决实际问题的能力 11）鼓励长期卧床的心力衰竭者在床上作下肢活动，其目的主要是（D） A．减少回心血量 B.预防褥疮 C.防止肌肉萎缩 D.防止下肢静脉血栓形成 E.及早恢复体力 12）下列对急性肺水肿病人处理措施不妥的是（E） A．两腿垂坐位或半卧位 B．皮下注射或静推吗啡 C．缓慢静脉注射西地兰 D．持续给氧 E．缓慢静脉点滴利尿剂 13)．慢性心功能不全最常见的诱因是（A） 〖历年考试真题〗 A．呼吸道感染 B．快速心律失常 C．过度体力劳动 D．摄钠及补液过多 E．贫血或大出血 A2 型题（每题是以一个小案例出现的，其下有 A、B、C、D、E 五个备选答案，从中选择一个最佳答案） 1）．某男，80 岁，因慢性心衰四级入院。经治疗护理，心功能恢复至二级，责任护士可逐渐增加其活动量，而 病人主观认为还需要长期卧床，护士应告诉病人长期卧床的危害，下列哪项不妥（E） A．导致肌肉萎缩 B.下肢静脉血栓形成 C.易发生褥疮 D.消化功能减退 E.易导致截瘫 2）某男，86 岁，因冠心病全心衰竭入院。神清，呼吸频率 25 次/分，半卧痊，心界向两侧扩大。心率 110 次/ 分，两肺可闻湿性罗音，以肺底多，肝肋下 3 指，双下肢可凹性水肿。病人在家中已 2 天未解大便，家属急切询 问该病人排便应注意事项。责任护士回答下列哪项不妥（E） A．需训练床上排便习惯 B. 饮食中增加精纤维
C排便时不可过度用力。必要时可月润肠剂 D住院期间养成按时排便习惯 巨可多在室内活动，以促进排便 3)黄某，男。冠心病病人，日常话动即心悸、气急，应指导其(D)【历年考试真题】 A,绝对卧床休息 且活动不受限制 C活动超常，增加午休 D.起床稍事活动，增加闻量休息 巨限制活动，多卧床体息 A3型题：费供一个案例，下设若干道考题.在每一道考题下面的A、B、C、D、巴五个备选答案中选择一个最佳 答案。 王某，女，39岁。心脏病史8年，因急性胃肠炎输液后出现气促，咳嗽、隋白色泡沫痰，查体：心率120次/分， 两韩底性罗音，诊断为左心度粥，心功能三级。区历年考试真题】 1),此病人静脉编液最适直的速度是【历年考试真恩】 A.10-20滴/分 B.20一30滴/分 C.3040滴/分 D.40-0滴/分 E.>50满/分 2),病人此时最适宜的体位是(A) 【历年考试真题☒ A,半卧位 B.平卧位 C,侧卧位 D.俯卧位 E.头低脚高位 3),护理措施不妥的是(E) 【历年考试直题】 A,给氧吸入 B.注意保暖 C,保持大便通畅 D,记录液体出入量 E.给予高热量饮食 B型题 以下提供若干组考愿，每组考愿共同使用在考思前的E五个备选答案，请从中选择一个与关系密切的答案， 每个备选答案可能技连择一次多次成选弄。 A心室复极波 B心室除极和复极全过程 C心房障极波 D心室除极波 E心房复极波 1)心电图上P波为C 2)心电图上s波为D 3)心电图上T被为A
4 C.排便时不可过度用力，必要时可用润肠剂 D.住院期间养成按时排便习惯 E.可多在室内活动，以促进排便 3）黄某，男．冠心病病人，日常活动即心悸、气急。应指导其（D）〖历年考试真题〗 A．绝对卧床休息 B. 活动不受限制 C.活动照常，增加午休 D.起床稍事活动，增加间歇休息 E.限制活动，多卧床休息 A3 型题：提供一个案例，下设若干道考题。在每一道考题下面的 A、B、C、D、E 五个备选答案中选择一个最佳 答案。 王某，女，39 岁，心脏病史 8 年，因急性胃肠炎输液后出现气促、咳嗽、咳白色泡沫痰，查体：心率 120 次/分， 两肺底湿性罗音，诊断为左心衰竭，心功能三级。〖历年考试真题〗 1)．此病人静脉输液最适宜的速度是(B)〖历年考试真题〗 A．10～20 滴/分 B．20～30 滴/分 C．30～40 滴/分 D．40～50 滴/分 E．＞50 滴/分 2)．病人此时最适宜的体位是（A） 〖历年考试真题〗 A．半卧位 B．平卧位 C．侧卧位 D．俯卧位 E．头低脚高位 3)．护理措施不妥的是（E） 〖历年考试真题〗 A．给氧吸入 B．注意保暖 C．保持大便通畅 D．记录液体出入量 E．给予高热量饮食 B 型题 以下提供若干组考题,每组考题共同使用在考题前的 ABCDE 五个备选答案,请从中选择一个与关系密切的答案。 每个备选答案可能被选择一次,多次或选择。 A.心室复极波 B.心室除极和复极全过程 C.心房除极波 D.心室除极波 E.心房复极波 1)心电图上 P 波为 C 2)心电图上 QRS 波为 D 3)心电图上 T 波为 A
4)心电图上QT间期为B 【型愿 )以下事些为内科病人的心理特点里 A坏，病变进展缓慢 B因病情复杂或长期诊断不明使用思想负担增如 C因某些磷无特效治疗使病人产生8惧。疑地，烦情 D透展遇速 巨长，经久不意，涉及升学，就业，心理矛盾更如实出 2》内科疾璃分期护理要点，正确的有① L慢性病期配合枪数 R急性病期培养自我保健意识 C老年病期保持适当社会活动，维护生理机能 D康复期指导功能腰炼 E危重病期指导增强体质 3)严重缺氧时病人会出跳E A发细 B昏速 C三征 D体克 E烦操不安 4)慢性心力衰据病人应用扩直管药物的护理事项包括(AC) A,监测血压变化，根据血压调节滴速 B.血压下降超过原有血压的20%域心率增加20次/分应停药 C.斯病人起床和政变体位时，动作要侵，以防发生低血压反应 D.顶防低钾血症发生 E,预防诱发洋地黄中毒 司慢性心力衰编发生时，病人的饮食原则应进用下列哪几项(C①) L低热量饮食可降低代谢率 B以少盐、易酒化、清淡饮食为宜 C选择富有维生素、钾、和适量纤推素的食品 D,避免食用产气食物，致呼吸困难加重 E,选用刺激性食物，以增加食欲 2制定计划：规划工作步骤，编制材料、工具及护理人员分工合作请单 2.1本姐护理人员分工合作计划： 以下表是教师总结的大组工作计划，各小组可写本小组人员具体工作任务 人员 数量 工作 第1小组：梁伟雄，郭丽坤，麦桂 接诊病人，采集病人的主要柱状及既往基碍 辉，。欧阳厘弟，吴苗雁，梁棋玉 疾患史，过傲史及与疾病有关的个人生活软 况。 护理文书：完成入院惠者护理评估单。 第2小组：霍琼蝉。邓惠均，蜜秀 对患者进行护理体检，评售出阳性体征
5 4)心电图上 QT 间期为 B X 型题 1)以下哪些为内科病人的心理特点 BCE A.坏，病变进展缓慢 B.因病情复杂或长期诊断不明使用思想负担增加 C.因某些病无特效治疗使病人产生恐惧，疑虑，烦恼 D.进展迅速 E.长，经久不愈，涉及升学，就业，心理矛盾更加突出 2)内科疾病分期护理要点，正确的有 CD A.慢性病期配合抢救 B.急性病期培养自我保健意识 C.老年病期保持适当社会活动，维护生理机能 D.康复期指导功能锤炼 E.危重病期指导增强体质 3)严重缺氧时病人会出现 ABCDE A 发绀 B 昏迷 C 三征 D 休克 E 烦躁不安 4)慢性心力衰竭病人应用扩血管药物的护理事项包括（ABC） A．监测血压变化，根据血压调节滴速 B．血压下降超过原有血压的 20%或心率增加 20 次／分应停药 C．嘱病人起床和改变体位时，动作要慢，以防发生低血压反应 D．预防低钾血症发生 E．预防诱发洋地黄中毒 5)慢性心力衰竭发生时，病人的饮食原则应选用下列哪几项（ABCD） A.低热量饮食可降低代谢率 B.以少盐、易消化、清淡饮食为宜 C.选择富有维生素、钾、和适量纤维素的食品 D．避免食用产气食物，致呼吸困难加重 E．选用刺激性食物，以增加食欲 2 制定计划：规划工作步骤，编制材料、工具及护理人员分工合作清单 2.1 本组护理人员分工合作计划： 以下表是教师总结的大组工作计划，各小组可写本小组人员具体工作任务 人员 数量 工作 第１小组：梁伟雄，郭丽坤，麦柱 辉，欧阳雁弟，吴苗雁，梁祺玉 7 接诊病人，采集病人的主要症状及既往基础 疾患史，过敏史及与疾病有关的个人生活状 况。 护理文书：完成入院患者护理评估单。 第 2 小组: 霍琼蝉，邓燕均，廖秀 7 对患者进行护理体检，评估出阳性体征
文。郭彩虹，冯城势，黄颗仪，严 护理文书：完成入院患者护理评估单。 佩文 第3小组：梁美妙，曾德忠，吴显 7 提出该惠者目前的护理诊断及其依据， 豪。黄势婷。钟建明，陈锦昌，欧 护理文书：完成对患者的健康教有计划表。 广胜 第4小组：湘敏蝇，袁帆，察容平， 正确执行医属，对患者实施整体护理。 欲桃妮，岑兰馨 护理文书：完成一般步者护理记录单、护理 病人过程中各类治疗卡等。 第5小组：胡彩君。苏耀庭，林结 患者树情变化时配合医生数护病人。 仙。李风燕。康限碧，官玉婷，邓 护理文书：完减危重唐者护理记录单、护理 晓红 病人过程中各类治疗卡等。 2.2材料计划 住院病历护理文书空白货料：体盟单、入院惠者评估单、危重惠者护理记录单、长期医嘱与临时医据单、住院璃 历、病程记录、护理记录单。 2.3工具计划（用物） 生命体征与护理体检用品：体温计、血压计、无画棉签、压舌板、所诊器， 主要医疗物品、仪器与设备： 病历车，治疗车、病历夹及住院病历空白资料、病历卡，输液卡，常规输液器数套输液泵、微泵备用。心电监 护连接装置，适合模报人的血压输带、SO:监测皮套：氧气简/中心静管给氧装置、鼻导管/氧气面罩及连接 管. 相美治疗药品： 病房常规抢救药品、蒂药液体（各种浓度的GS液、0.9%NS液、注射用满馏水等）、静脉输液常规耗品。 原发病治疗药物：扩减药物隋床一线扩冠药物：硝酸酯类，B一受体阻蒲剂，AC可和/或ARBs、B类：抗 和阿斯匹林，抗血小板聚集药)和其他改善冠林循环西物：抗心衰药物（利尿剂、确酸图类及其他血管扩张剂、 强心音类)：左心衰常规抢数药品（叫啡，速尿、硝普钠、西地兰等）， 可能涉及到的护理操作技术名称：心电监护，血氧饱和度(SO)监测、心电图检查、口服给药技术、动，静账血 标本采集技术、静脉注射技术、常规静脉输液技术、输液泵输液技术、微量输液泵注射技术，鼻导管给氧/面承 加压给氧技术。 2.4实蓝方案与流程 24.1寻找那及急性肺水肿病例： 到医院相关科室联系合适的病人并与科室护士长沟通，查看病人已有病例资料，取得病人与科室护士对此次工作 任务的配合：或与带教老师及实训室老师沟通，联系对誓能模拟人系统F并发急性肺水肿模拟病例进行护理工 作的教学， 24.2对患者实随临床护理 医院见习临床病例组：按照护理病历要求的内容进行护理工作实我。完成病历书写。内容包 括一般资料、病史资料、身体评估、辅助检查、心理、社会评估、病例讨论、护理计划与醒 康教育计划： 智能横拟人组按临限护理程序接诊、评售、护理患者，内容包括患者病史评估、身体评结、 体液标本采集送检、为患者建立病历档案以备评估资料、执行医解、患者心理护理、生活护 理，病情观黎，出、入院护理并书写记录。（评估内容记录在附后的护理文书资料中）
6 文，郭彩虹，冯婉婷，黄颖仪，严 佩文 护理文书：完成入院患者护理评估单。 第 3 小组: 梁美妙，曾德忠，吴显 豪，黄婷婷，钟建明，陈锦昌，欧 广胜 7 提出该患者目前的护理诊断及其依据。 护理文书：完成对患者的健康教育计划表。 第 4 小组: 谢敏娟，袁帆，蔡容平， 欧桃妮，岑兰馨 7 正确执行医嘱，对患者实施整体护理。 护理文书：完成一般患者护理记录单、护理 病人过程中各类治疗卡等。 第 5 小组: 胡彩君，苏耀庭，林结 仙，李凤燕，康翠碧，官玉婷，郑 晓红 6 患者病情变化时配合医生救护病人。 护理文书：完成危重患者护理记录单、护理 病人过程中各类治疗卡等。 2.2 材料计划 住院病历护理文书空白资料：体温单、入院患者评估单、危重患者护理记录单、长期医嘱与临时医嘱单、住院病 历、病程记录、护理记录单。 2.3 工具计划(用物) 生命体征与护理体检用品：体温计、血压计、无菌棉签、压舌板、听诊器。 主要医疗物品、仪器与设备： 病历车、治疗车、病历夹及住院病历空白资料、病历卡、输液卡，常规输液器数套,输液泵、微泵备用。心电监 护连接装置，适合模拟人的血压袖带、SpO2 监测皮套；氧气筒／中心导管给氧装置、鼻导管／氧气面罩及连接 管。 相关治疗药品： 病房常规抢救药品、带药液体(各种浓度的 GS 液、0.9%NS 液、注射用蒸馏水等)、静脉输液常规耗品。 原发病治疗药物：扩冠药物(临床一线扩冠药物：硝酸酯类、β1—受体阻滞剂、ACEI 和/或 ARBs、CCB 类)；抗 凝(阿斯匹林、抗血小板聚集药)和其他改善冠脉循环药物；抗心衰药物（利尿剂、硝酸酯类及其他血管扩张剂、 强心苷类）；左心衰常规抢救药品（吗啡、速尿、硝普钠、西地兰等）。 可能涉及到的护理操作技术名称:心电监护、血氧饱和度(SPO2)监测、心电图检查、口服给药技术、动、静脉血 标本采集技术、静脉注射技术、常规静脉输液技术、输液泵输液技术、微量输液泵注射技术、鼻导管给氧／面罩 加压给氧技术。 2.4 实施方案与流程 2.4.1 寻找 CHF 及急性肺水肿病例： 到医院相关科室联系合适的病人并与科室护士长沟通，查看病人已有病例资料，取得病人与科室护士对此次工作 任务的配合；或与带教老师及实训室老师沟通，联系对智能模拟人系统 CHF 并发急性肺水肿模拟病例进行护理工 作的教学。 2.4.2 对患者实施临床护理 医院见习临床病例组：按照护理病历要求的内容进行护理工作实践，完成病历书写，内容包 括一般资料、病史资料、身体评估、辅助检查、心理、社会评估、病例讨论、护理计划与健 康教育计划； 智能模拟人组按临床护理程序接诊、评估、护理患者，内容包括患者病史评估、身体评估、 体液标本采集送检、为患者建立病历档案以备评估资料、执行医嘱、患者心理护理、生活护 理、病情观察、出、入院护理并书写记录。（评估内容记录在附后的护理文书资料中）
3决策：对每组制定的计划进行分析比较，修订计划形成实施方案 每组请一位学生讲述白己所做计划，老师进行讲评分析，给出建议。各组修改计划形成实能方室。 4具体实施 4,1每超按决策方案在工程实训中心完成各自的工作任务： 由教师和医院护士共同选行实训指导，并确保学生在规定时间内，安全完成实训。并完成以下护理文书： (以下空白文书米自广东省卫生厅编印的《广东者历书写规范)》 XX医院入院惠者评估单、XX医院危重惠者护理记录单、XX医院一救患者护理记录单 姓名郭艺性别男年龄6y病区心内科床号1床住院号XXXXXX 日期 时间 记录内容 签名 2009.305 08:40 2009-3.508:40 石蛛梅 患者2009358：00平车入院。主诉：反复肉闷，侧痛。心悸5年，气促 1周，入院是测血压14098mmg,野吸25次/分，脉搏128次mn:入院后 进医斯予23升/分流量吸氧，确酸甘油片0.6g舌下含服，异籽吉50g微 聚注2meh)扩冠.螺内西片20gTd利尿，拜心同片0mgQd,卡维 地洛片3125 mg Bid.海捷亚62.5mgQN扩血管，拜阿斯匹林片100mgQ对. 舒血宁注射液20mgWw山pQ过抗凝治疗：按心内科护理常规实能一级护理， 指导患者卧床休息，协助床上大小便，保特情结稳定，低盐低脂饮食，按住 院奏任细则及住院须知内容宣教，惠者及其家属均表示理解并配合，交下班 观察悲者生命征、一般状况及挂状、体征的变化
7 3 决策：对每组制定的计划进行分析比较，修订计划形成实施方案 每组请一位学生讲述自己所做计划，老师进行讲评分析，给出建议。各组修改计划形成实施方案。 4 具体实施 4.1 每组按决策方案在工程实训中心完成各自的工作任务。 由教师和医院护士共同进行实训指导，并确保学生在规定时间内，安全完成实训。并完成以下护理文书： （以下空白文书来自广东省卫生厅编印的《广东省病历书写规范》） ××医院入院患者评估单、××医院危重患者护理记录单、××医院一般患者护理记录单 姓名 郭艺 性别 男 年龄 65y 病区 心内科 床号 1 床 住院号 xxxxxx 日期 时间 记录内容 签名 2009.3.05 08:40 2009-3-5 08:40 患者 2009-3-5 8：00 平车入院。主诉：反复胸闷，胸痛，心悸 5 年，气促 1 周，入院是测血压 140/98mmHg，呼吸 25 次/分，脉搏 128 次/min。入院后 遵医嘱予 2-3 升/分流量吸氧，硝酸甘油片 0.6mg 舌下含服，异舒吉 50mg 微 泵注射(2mg/h)扩冠，螺内酯片 20mg Tid 利尿，拜心同片 30mg Qd、卡维 地洛片 3.125mg Bid、海捷亚 62.5mg Qd 扩血管，拜阿斯匹林片 100mg Qd、 舒血宁注射液 20mg iv drip Qd 抗凝治疗。按心内科护理常规实施一级护理， 指导患者卧床休息，协助床上大小便，保持情绪稳定，低盐低脂饮食，按住 院责任细则及住院须知内容宣教，患者及其家属均表示理解并配合，交下班 观察患者生命征、一般状况及症状、体征的变化。 石姝梅
入 南情、护理临、效及签名 ℃分分 18W3 1183% 还处
1 ××医院危重患者护理记录单 姓名 郭艺 性别 男 年龄 65y 病区 心内科 床号 1 床 住院号 xxxxxx 日期 时间 入 量 出 量 血 氧 饱 和 度 % 神志 病 情 记 录 种 类 量 (ml) 种类 量(ml) 体 温 oC 脉 搏 次/ 分 呼 吸 次/ 分 血压 mmHg 病情、护理措施、效果及签名 2009-3-12- 8:2 0 2009-3-12- 9:16 2009-3-12- 9:30 输 液 ? 150ml 100ml ? 尿 ? 89 % 96 % 36. 5 128 144 118 28 36 26 140/98 180/131 100/80 2009-3-5 10：00 患者 2009-3-5 8：00 入院主诉：反复胸闷，胸痛，心悸 5 年，气促 1 周， 入院是测血压 140/98mmHg，呼吸 25 次/分，脉搏 128 次/min。入院后遵医嘱予 2-3 升/分流量吸氧，硝酸甘油片 0.6mg 舌下含服，异舒吉 50mg 微泵注射(2mg/h) 扩冠，螺内酯片 20mg Tid 利尿，拜心同片 30mg Qd、卡维地洛片 3.125mg Bid、 海捷亚 62.5mg Qd 扩血管，拜阿斯匹林片 100mg Qd、舒血宁注射液 20mg iv drip Qd 抗凝治疗。按心内科护理常规实施一级护理，告病重，与禁食，已行入院宣 教，讲解抽血，住院制度，大小便本采集方法及注意事项，嘱卧床休息，病人表 示理解并愿意配合。9：16 患者用力小便后出现，呼吸明显加促，面色青紫，口 角流出少量粉红色泡沫痰，查 HR144 次/min，Bp180/131mmHg，医师告病危。 立即为患者取端坐位，遵医嘱予 6L/min 高流量 50%酒精湿化面罩给氧，持续心 电监护，静推 160mg 速尿剂、5mg 吗啡注入 0.9%NS 静脉缓慢静注、50mg 硝普 钠注入到 48ml0.9%NS 微泵泵入(5ml/h 起)。经上述处理后 9:30 查患者神志清楚， 对答切题，心电波示：心率 118 次/min，血压 100/80mmHg，呼吸 26 次/min， SPO296%。本班尿量为 150 ml，交下班加强监护，注意观察患者生命征、意识、 血氧饱和度、尿量等情况。 石姝梅
主要护理诊断及依据， 2酒线 1、疼痛 与心功能不全有关 护强计划及措施： 2.定 、做好心理护理。患者日前应绝对卧床休，并保证充足睡眠 3.给氧：目前子中流量吸氧2一~41mim)。 7。遵医屑予杭心接药物：1)利尿剂用药中观察呼吸闲难症状有无缓解，抽血化验血生化监测，防治纸邻，高桃、 商尿酸血症等2)血管扩张剂的使用过程中应答低血压反应，若有晕恶心应平卧，取头低足位避免体位 8.避医剩给予扩冠、抗凝药物，戏察胸闷、胸痛有无缓解及心电图变化 12。保持大便通杨，防止一切可能加病人心肌氧耗和血管负荷的因素 在的危险因素如免加速运动迅速改变体位活动场所遮免光线明 病房内有障研物，地面混厕所无扶于等：必要时用床挡， :限盐、低脂、富含维生素与纤维素的淡饮食 性清头章隔应避免心衣急性加重的诱得如呼吸道感染、过劳、情笔開别变化、饮食不当等。 2.限盐、低脂、高含维生素与纤维素的清淡饮食，保持大便通畅。 动与休息 5。教有家属对病人给子积极支持，增强其战胜疾病的信心。 6.教育者递免冠心病发病的危险因素及心箱发作的诱因。 名定随访情稳定时定明来院复查病情发作时随诊。 5检查 6。评估项目任务考核 61方多元化考方式由学生项目组白我浮价估 识问答（该项考楼在情景模拟场景教学活动过程中进行，占0%》和护理文书书写质量（占20四部分组成，满 分10分： 6.2工作过程执行情况评分标准（见下表）： 2
2 主要护理诊断及依据： 1、疼痛 与心肌缺血坏死有关 2、气体交换受损 与左心功能不全有关 3．活动无耐力 与氧的供需失调有关。 4．潜在并发症 急性肺水肿、心肌梗死 护理计划及措施： １．体位:高枕半卧位。 ２．稳定情绪、做好心理护理。嘱患者目前应绝对卧床休息, 并保证充足睡眠。 ３．给氧：目前予中流量吸氧(２～4L/min)。 ４．洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境；避免探视。 ５．迅速建立静脉通道，连接心电监护。 6．作好生命体征与病情观察，密切监测心电图动态变化。 7．遵医嘱予抗心衰药物：1)利尿剂用药中观察呼吸困难症状有无缓解，抽血化验血生化监测,防治低钾、高糖、 高尿酸血症等 2）血管扩张剂的使用过程中应警惕低血压反应,若有晕厥恶心应平卧,取头低足高位,避免体位突 然改变。 8．遵医嘱给予扩冠、抗凝药物，观察胸闷、胸痛有无缓解及心电图变化。 ９．记录 24h 液体出入量，保持体液平衡。 10．控制输液速度(<30 滴/min)，血管扩张剂治疗予输液泵泵入，使用中检查输液泵管道是否通畅。 11．积极防治肺部感染： 1)嘱病人多变换体位 2) 避免上呼吸道感染、注意保暖、戒烟、避免辛辣刺激性食物 等。 12．保持大便通畅，防止一切可能加重病人心肌氧耗和血管负荷的因素。 13．根据病人心功能恢复情况制定患者活动计划，增强病人活动耐力。 14．生活护理：指导病人以及家属识别潜在的危险因素如:避免加速运动,迅速改变体位,活动场所;避免光线阴暗, 病房内有障碍物,地面湿,厕所无扶手等;必要时用床挡。 15．饮食护理：限盐、低脂、富含维生素与纤维素的清淡饮食。 健康教育提纲： 1．告诉病人及家属应避免心衰急性加重的诱因如呼吸道感染、过劳、情绪剧烈变化、饮食不当等。 2．限盐、低脂、富含维生素与纤维素的清淡饮食，保持大便通畅。 3．合理安排活动与休息。 4．遵医嘱用药。 5．教育家属对病人给予积极支持，增强其战胜疾病的信心。 6．教育患者避免冠心病发病的危险因素及心绞痛发作的诱因。 7．告诫患者遵医嘱服药的重要性。 8．定期门诊随访，嘱病情稳定时定期来院复查；病情发作时随诊。 5． 检查： 与医师、其他工作护士团队协作，检查、评价、总结、分析工作结果，并且提出改进措施的建议，进行工作执行 过程中护理病例讨论，并书写记录讨论结果。 6． 评估 项目任务考核 6.1 方法 采用多元化考核方式：由学生项目组自我评价(占 10％，)、工作任务执行过程考查(占 50％)、病例背景知 识问答（该项考核在情景模拟场景教学活动过程中进行，占 20％）和护理文书书写质量(占 20%)四部分组成，满 分 100 分。 注意：学生应从项目准备、组组办调、任务执行情况及护理文书书写多个方面给出项目组自我评价；请各小组对 自已所在组的任务完成情况按以项目提示先自我评分，然后大组综合得出总体自我评分！ 6.2 工作过程执行情况评分标准（见下表）：
评分标准 配分得分 23 护士礼仪 第1小组 10 否有条理性2分)、有无离题而误了问诊时间2分)、语言是否恰当亿 分)、病史资料有无重要迪漏分 第2小 医护为通/护串为通 33 护理体松法是香规型 1性体 与小 10 块上到位 9 山 医护沟通/护忠沟通 2 2 第3小 15 临庆归理技表透作规范、正确 55 护士礼仪 2 医护淘通/护沟通 第4小 890 护理措旗实施及时、符当、有效 5 :床护理技术操作规范、正确 5 24 第5小到 应急修力：步者秋情变化时伦否及时反应 医嘱理解、核对及执行正确无误 32 工过技行分小 按上表满分 按上表实际计分 按满分50分折算后得分 第2小组 0 15 第3小组 20 16 40 第5小组 6,3工作任务执行过程总体深价：（整体护理过程分析。包括本小组及其他小粗的执行情况，可参考以上评分标准
3 第二大组 序 号 组别 评分标准 配分 得分 1 第1小组 护士礼仪 2 2 2 医护沟通/护患沟通 6 5 3 能否在有限时间内获取阳性病史：病史问诊逻辑是否严密(2 分)、问诊是 否有条理性(2 分)、有无离题而耽误了问诊时间(2 分)、语言是否恰当(2 分)、病史资料有无重要遗漏(2 分) 10 7 4 能否恰当处理病人的不适与要求 2 2 5 第2小组 护士礼仪 2 2 6 医护沟通/护患沟通 3 3 7 护理体检手法是否规范 5 3 8 能否正确获取阳性体征 8 6 9 能否恰当处理病人的不适与要求 2 1 10 第3小组 护士礼仪 2 1 11 医护沟通/护患沟通 2 1 12 护理诊断及依据正确 3 1 13 医嘱理解、核对及执行正确无误 3 3 14 护理措施实施及时、得当、有效 5 5 15 临床护理技术操作规范、正确 5 5 16 第4小组 护士礼仪 2 2 17 医护沟通/护患沟通 2 1 18 应急能力:患者病情变化时能否及时反应 3 1 19 医嘱理解、核对及执行正确无误 3 2 20 护理措施实施及时、得当、有效 5 3 21 临床护理技术操作规范、正确 5 3 22 第5小组 护士礼仪 2 2 23 医护沟通/护患沟通 2 1 24 应急能力:患者病情变化时能否及时反应 3 2 25 医嘱理解、核对及执行正确无误 3 2 26 护理措施实施及时、得当、有效 5 3 27 临床护理技术操作规范、正确 5 3 总分 100 工作过程执行情况评分小组得分： 组别 按上表满分 按上表实际计分 按满分 50 分折算后得分 第 1 小组 20 16 40 第 2 小组 20 15 39 第 3 小组 20 16 40 第 4 小组 20 12 30 第 5 小组 20 13 33 6.3 工作任务执行过程总体评价：(整体护理过程分析, 包括本小组及其他小组的执行情况,可参考以上评分标准, 建议认真听取教师对各小组工作的点评,要求详细总结)： 石姝梅老师总结：