病毒性脑炎所致的精神章碍案例 病例摘要 周某，女，8岁，已婚。菜农。因急起精神菱率、情感淡漠。无故发笑、少言少动、 右侧肢体运动欠灵活14天，于1984年7月21日入院， 起病较急，无明显诱因。1984年7月7日晨惠者上街卖菜，下午日家时显得精神菱摩， 戴乏无力，对家中来客不子理脲，表情淡液，径直上味睡觉，丈夫最好饭要她起米吃，只说 “头痛，不馈”，不背起床。对其他月话，回答不得要领。家人以为地过于劳累，让地体息， 次晨仍不起床，以手示意要丈夫扶地去小便，步履有些指曳，家人触其皮肤，凭得有点发热。 下午，悲者时时以手指门，示意有人来了（实无人）。对家事不闻不何。对小孩肤伤无动于 裹，整日卧床，根少言语，有时自笑，进食根少，7月12日起，完全母床不起，小便于床， 不食不语，问话不答，对亲友毫无表情，但仍时时独自发笑，是得幼雅紧傻。病中曾区吐一 次，境射性。 气往体健，从无重大壑体疾转史，无精神异常或嫩输发作史，无高血压病史。家中成员 及同村人中无类似患者，家族中无精神病患者， 入院时体直：体温38℃（腋），账搏100次/分，呼厦20次/分，直压110/T6Hg。急 性重病容，体型消瘦，但无明显脱水狂。皮肤及巩膜无黄染，皮肤和粘膜无出血点。全身浅 表淋巴结不肿大。五官正常，甲状酿不肿大，陶喘对称。野吸运动白如知，肺音清晰，心界不 扩大，心音正常，律齐。腹软，肝胖未扪及。肛门及外生殖器未查。 神经系统检查：星嗜驿状，触动之能静暴，对一切问题不予回答。头颅无异常，瞻孔属 形等大，对光反应好，眼球无震飘，双侧眼底正常。右侧鼻厨沟略浅。须略有抵抗感。四肢 主动活动甚夕，针刺下左侧肢体赣闪活动度较右侧大，右侧肢体肌张力明显高于左侧，四肢 健反射活跃，右侧更为亢进。腹壁反射未获。右侧Babinski征及Gordon征阳性，右侧有持 续性阵率。Kernig征可疑。未见不自主运动。 精神状况：两跟呆视，面无表情，城默不语，对亲人呼唤亦无动于裹，处于木僵状态， 无主动违判或册样屈曲， 实验室检查 血常规：历1l.3g,B6800/m,N77%,L23%.直沉：正常
病毒性脑炎所致的精神障碍案例 病例摘要 周某，女，38 岁，已婚，菜农。因急起精神萎靡、情感淡漠、无故发笑、少言少动、 右侧肢体运动欠灵活 14 天，于 1984 年 7 月 21 日入院。 起病较急，无明显诱因。1984 年 7 月 7 日晨患者上街卖菜，下午回家时显得精神萎靡， 疲乏无力，对家中来客不予理睬，表情淡漠，径直上床睡觉，丈夫做好饭要她起来吃，只说 “头痛，不饿”，不肯起床。对其他问话，回答不得要领。家人以为她过于劳累，让她休息， 次晨仍不起床，以手示意要丈夫扶她去小便，步履有些拖曳。家人触其皮肤，觉得有点发热。 下午，患者时时以手指门，示意有人来了（实无人）。对家事不闻不问，对小孩跌伤无动于 衷，整日卧床，很少言语，有时自笑，进食很少，7 月 12 日起，完全卧床不起，小便于床， 不食不语，问话不答，对亲友毫无表情，但仍时时独自发笑，显得幼稚呆傻。病中曾呕吐一 次，非喷射性。 既往体健，从无重大躯体疾病史，无精神异常或癫痫发作史，无高血压病史。家中成员 及同村人中无类似患者。家族中无精神病患者。 入院时体查：体温 38℃（腋），脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/76mmHg。急 性重病容，体型消瘦，但无明显脱水征。皮肤及巩膜无黄染，皮肤和粘膜无出血点，全身浅 表淋巴结不肿大。五官正常，甲状腺不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，肺音清晰，心界不 扩大，心音正常，律齐。腹软，肝脾未扪及。肛门及外生殖器未查。 神经系统检查：呈嗜睡状，触动之能睁眼，对一切问题不予回答。头颅无异常，瞳孔圆 形等大，对光反应好，眼球无震颤，双侧眼底正常。右侧鼻唇沟略浅。颈略有抵抗感。四肢 主动活动甚少，针刺下左侧肢体躲闪活动度较右侧大，右侧肢体肌张力明显高于左侧，四肢 腱反射活跃，右侧更为亢进。腹壁反射未获。右侧 Babinski 征及 Gordon 征阳性。右侧有持 续性踝阵挛。Kernig 征可疑。未见不自主运动。 精神状况：两眼呆视，面无表情，缄默不语，对亲人呼唤亦无动于衷，处于木僵状态， 无主动违拗或腊样屈曲。 实验室检查 血常规：Hb 11.3g，WBC 6800/mm3，N 77%，L 23%。血沉：正常
林膏液：压力200m20,无色，透明，无薄膜，活迪氏试验羽阳性，白细胞总数56/m, 其中单核50/mm,多核6/.蛋白质0.675/L,葡萄糖325mo1/L,氢化物118.5o1/L IgG 19ag/L,IgA Onz/L.Idll Onz/1. 心电图：正常胸部照片：正常 酵电图：高度异常。表现为：基本波率为中被幅(40-50毫伏)，-9.5波秒节律，调 节可。各导联大精前半球经常出现中一特高波屬《0-18即毫伏)，1.5-3被秒的d波，部分 星中波幅56波秒q波，以双貌区被幅最高，部分波幅左侧高于右侧约3叭。 质骨超声波检查：中找无偏移。 头部C们：未见脑梗死或占位性改变. 入院后体温基本正常，最高不超过7,8℃，营养靠鼻问流汁及输液雀持。给予青霉素， 藏素，能量合剂及头部感应热等治疗。于入晚后第10天起病情开始好转，眼睛能注视别人， 别人说笑时地也能跟着笑，月及其母及女儿时即流泪，说明有情感反应，认识活动在恢复。 在撑扶下能下床缓慢行走并自解小便，但仍不讲话。不吃东西。右侧轻偏痛、肌张力及病理 反射情况同前。入院半月后病情明显好转，能说几句话，语流虽然缓慢，吐词欠清她，但能 表达白已的意思，认识亲人，限之能吃。右侧肢体话动进步，肌力增加。失语建检查发现有 表达性失语及命名性失语。同时发现记忆、理解判断和计算能力均有损害。给予高压氧治疗 10次，9月5日复查脑电图，脑电波活动已恢复至正常范围。惠者语言功能及肢体活动在特 续地进步，已能自己行走及进食，右侧肢体肌力增加，病理反射消失，但表达性失语及命名 性失语仍未完全恢复，记忆及智俺仍较差。9月7日在家属要求下出院。 病例讨论 诊断与鉴别诊断 本病例临味特点：①起病急骤，发展遇速：②病中有头痛、呕吐，并有低热：③精神症 状突出，表现为情够液液、无放发笑，最后景木蟹状志：④神经系统校直发现右侧肢体星上 运动元性不完全瘫瘼，有表达性失语和命名性失语。以及记忆及智能障碍：⑤实验整检查发 现脑脊液压力偏高，白细胞轻度增多，单枝细围为主，蛋白质轻度增加。糖及氧化物含量正 常，酵电图呈尔漫性高波幅慢被。面血常规、头部超声被及CT检查正常。®经一般性保守 治疗，病情改善较快。⑦从起病到病情改警。历时一个多月，出院时有神经系统后遗醒。 患者以其突出的精神控状首先就诊于精神科，首先要区别其精神障得是功能性的还是器 质性的。起南急，利程短，有青定的神经系统性体征，裤膏液及脑电图异常，经治疗后神
脑脊液：压力 200mmH2O，无色，透明，无薄膜，潘迪氏试验弱阳性，白细胞总数 56/mm3， 其中单核 50/mm3，多核 6/mm3。蛋白质 0.675g/L，葡萄糖 3.25mmol/L，氯化物 118.5mmol/L。 IgG 19mg/L，IgA 0mg/L，IgM 0mg/L。 心电图：正常胸部照片：正常 脑电图：高度异常。表现为：基本波率为中波幅（40-50 毫伏），9-9.5 波秒节律，调 节可。各导联大脑前半球经常出现中—特高波幅（50-180 毫伏），1.5-3 波秒的 d 波，部分 呈中波幅 5-6 波秒 q 波。以双额区波幅最高，部分波幅左侧高于右侧约 30%。 颅骨超声波检查：中线无偏移。 头部 CT：未见脑梗死或占位性改变。 入院后体温基本正常，最高不超过 37.8℃。营养靠鼻饲流汁及输液维持。给予青霉素、 激素、能量合剂及头部感应热等治疗。于入院后第 10 天起病情开始好转，眼睛能注视别人， 别人说笑时她也能跟着笑,问及其母及女儿时即流泪，说明有情感反应，认识活动在恢复。 在撑扶下能下床缓慢行走并自解小便，但仍不讲话，不吃东西。右侧轻偏瘫、肌张力及病理 反射情况同前。入院半月后病情明显好转，能说几句话，语流虽然缓慢，吐词欠清楚，但能 表达自己的意思，认识亲人，喂之能吃。右侧肢体活动进步，肌力增加。失语症检查发现有 表达性失语及命名性失语。同时发现记忆、理解判断和计算能力均有损害。给予高压氧治疗 10 次，9 月 5 日复查脑电图，脑电波活动已恢复至正常范围。患者语言功能及肢体活动在持 续地进步，已能自己行走及进食，右侧肢体肌力增加，病理反射消失，但表达性失语及命名 性失语仍未完全恢复，记忆及智能仍较差。9 月 7 日在家属要求下出院。 病例讨论 诊断与鉴别诊断 本病例临床特点：①起病急骤，发展迅速；②病中有头痛、呕吐，并有低热；③精神症 状突出，表现为情感淡漠、无故发笑，最后呈木僵状态；④神经系统检查发现右侧肢体呈上 运动元性不完全瘫痪，有表达性失语和命名性失语，以及记忆及智能障碍；⑤实验室检查发 现脑脊液压力偏高，白细胞轻度增多，单核细胞为主，蛋白质轻度增加，糖及氯化物含量正 常，脑电图呈弥漫性高波幅慢波。而血常规、头部超声波及 CT 检查正常。⑥经一般性保守 治疗，病情改善较快。⑦从起病到病情改善，历时一个多月，出院时有神经系统后遗症。 患者以其突出的精神症状首先就诊于精神科，首先要区别其精神障碍是功能性的还是器 质性的。起病急，病程短，有肯定的神经系统阳性体征，脑脊液及脑电图异常，经治疗后神
经系统功能改善，精神醒状也随之减轻，说明精神症状是某种躯体疾病的部分表现。后来发 现患者有表达性失语和命名性失语，以及记忆和智能障碍。更说明所惠系脑器质性疾病， 根据上述监床特点，诊断与鉴别诊断主要考虑以下几种疾病： 一，脑血管病 起病急骤，建状星进行性发展，有失语及右侧偏痛等定位征，病情改善快，遗有记忆和智能 障碍，以及神经系统后遗程。病势不太凶猛，意识障得不深。路床相类似脑梗死性发作。但 本例患者过去无高血压史，头都CT检查未发现脑梗死或占位性或变，故林血管病可排除。 二、中枢神经系统感染 1,结核性脑膜炎：结核性脑膜炎惠者常可发现原发结核病灶，全身中毒醒状较重，脑 脊液除白细胞及蛋白质增高外，糖和氧化物常降低，色氢基酸试验阳性，结核菌培养阳性。 此患者未发现原发结核病灶，酵脊液糖及氯化物正常，未经抗结核治疗，病情即有明显进步， 均可排除。 2.脑肤肿：睛脓肿时颅压增高雄状较明显，发热与全身中毒建状较重，血中白细胞计 数升高。核分叶计数左移，脑脊液中白细胞增多，以中性细胞为主。头部超声波及CT检查 均位有所发现。 3。细南性脑限烫：全身中毒症状及蕲限料澄雄状均较突出。血液中自细胞升高，脑脊 液中白细散以中性为主，糖和氯化物降低，酵脊液可查出病源菌。本病例临床相及检查结果 均不符合此诊断。 4,钩端螺炭体病：这是一种地方性流行树，常见于秋收季节。起病急，常有发热、畏 寒、全身乏力，肌肉疼痛，以小提及腰部肌肉疼箱最为突出，胖新肌压痛明显。脑型者常出 现剧程头痛、呕吐，须项强直，克氏任财性等群膜刺激症状。有时可出现偏堆、单塘、截隆 以及抽搐等精实质受损症状。少数病例可发生培睡、昏睡、昏速等不同程度的意识障，或 出现请菱、幻觉，膜动等精神醒状。脑脊液多为无色透明，压力多正常，白细胞早期可增多 至100-300/，中性为多。半月后细胞数逐渐减少，淋巴饵胞比例增加，蛋白质轻度增加， 糖和氯化物亦多为正常。血和尿可培养出病原体。惠者常有技水和性畜接触史。本病例无肌 肉疼痛史，当地无类似疾病流行史。均不支持此诊断。 5.病毒性脑炎：病毒侵犯大鞋、脑干和小鞋。引起脑实质广泛性损害。典翠的临床表 现是：逐渐起剩，前壓症状有轻微头痛、发热、上呼吸道或胃肠道症状。几天后病情加重， 出现兴奋漫动、精神异常、抽搐、失语、嗜睡、昏速，领神经损害，颈项送硬，全身肌张力 增高，四肢园反射亢进，病理狂阳性。全身出汗等建状。酵脊液大多无色透明，压力轻度增
经系统功能改善，精神症状也随之减轻，说明精神症状是某种躯体疾病的部分表现。后来发 现患者有表达性失语和命名性失语，以及记忆和智能障碍，更说明所患系脑器质性疾病。 根据上述临床特点，诊断与鉴别诊断主要考虑以下几种疾病： 一、脑血管病 起病急骤，症状呈进行性发展，有失语及右侧偏瘫等定位征，病情改善快，遗有记忆和智能 障碍，以及神经系统后遗症。病势不太凶猛，意识障碍不深。临床相类似脑梗死性发作。但 本例患者过去无高血压史，头部 CT 检查未发现脑梗死或占位性改变，故脑血管病可排除。 二、中枢神经系统感染 1．结核性脑膜炎：结核性脑膜炎患者常可发现原发结核病灶，全身中毒症状较重，脑 脊液除白细胞及蛋白质增高外，糖和氯化物常降低，色氨基酸试验阳性，结核菌培养阳性。 此患者未发现原发结核病灶，脑脊液糖及氯化物正常，未经抗结核治疗，病情即有明显进步， 均可排除。 2．脑脓肿：脑脓肿时颅压增高症状较明显，发热与全身中毒症状较重，血中白细胞计 数升高，核分叶计数左移，脑脊液中白细胞增多，以中性细胞为主。头部超声波及 CT 检查 均应有所发现。 3．细菌性脑膜炎：全身中毒症状及脑膜刺激症状均较突出，血液中白细胞升高，脑脊 液中白细胞以中性为主，糖和氯化物降低，脑脊液可查出病原菌。本病例临床相及检查结果 均不符合此诊断。 4．钩端螺旋体病：这是一种地方性流行病，常见于秋收季节。起病急，常有发热、畏 寒、全身乏力，肌肉疼痛，以小腿及腰部肌肉疼痛最为突出，腓肠肌压痛明显。脑型者常出 现剧烈头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状。有时可出现偏瘫、单瘫、截瘫 以及抽搐等脑实质受损症状。少数病例可发生嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，或 出现谵妄、幻觉、躁动等精神症状。脑脊液多为无色透明，压力多正常，白细胞早期可增多 至 100-300/mm3，中性为多，半月后细胞数逐渐减少，淋巴细胞比例增加，蛋白质轻度增加， 糖和氯化物亦多为正常。血和尿可培养出病原体。患者常有疫水和牲畜接触史。本病例无肌 肉疼痛史，当地无类似疾病流行史，均不支持此诊断。 5．病毒性脑炎：病毒侵犯大脑、脑干和小脑，引起脑实质广泛性损害。典型的临床表 现是：逐渐起病，前驱症状有轻微头痛、发热、上呼吸道或胃肠道症状。几天后病情加重， 出现兴奋躁动、精神异常、抽搐、失语、嗜睡、昏迷，颅神经损害，颈项强硬，全身肌张力 增高，四肢腱反射亢进，病理征阳性，全身出汗等症状。脑脊液大多无色透明，压力轻度增
高，白细胞10-100/■，以淋巴细图为主，蛋白质经度增加，糖和氯化物正常。脑电图异常 出现较早，往往在疾病初期已有改变，多为济漫性d液或▣被，也可在你漫性异常的青景上 有局迁变化，以额、烟叶为著。症状持铁2周至数月，然后逐渐族复。病情较重者，常速有 布某、麝蔬，抽搐、巴金森棕合征等症状： 本病例風未进行血清学检查或璃毒分离，但临床表现、实险室检查结果及病程转归比较 符合病毒性酵炎特点。属于通常所酬的“散发性病毒性酵炎”范睛，进一步明确诊新可作病 毒分离、血请学校查与睛组织活体检查。 引起散发性脑炎的病毒常见者有：单纯表疹病毒、狂犬南毒、腮馨炎病毒、脊筒灰质炎 病毒，柯萨奇病毒、埃可病毒、淋巴脉洛膜病毒、流感病毒等。不同病毒对不同类型的神经 细围和不同部位显示特殊的亲和力，表现不同的脑建状。不少病毒性脑炎以精神异常为其首 发拄状，有些急性脑炎患者因疾病早期表现实出的精神症状，如幻觉、安想、抑郁、轻躁狂 等，而敲送至精神料诊治，直到出现意识障碍、拍搐及神经系统体征时才考虑到酵炎的可能 性。目前认为单纯缅疼性病毒是引起严重脑炎的最常见累因。因其主要侵犯顾叶和额叶，因 此，精神症状和失语比较实出。有的悲者表现为木细状态或紧张建。 木例诊新：病毒性脑炎所数的精神障调
高，白细胞 10-100/mm3，以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增加，糖和氯化物正常。脑电图异常 出现较早，往往在疾病初期已有改变，多为弥漫性 d 波或 q 波，也可在弥漫性异常的背景上 有局灶变化，以额、颞叶为著。症状持续 2 周至数月，然后逐渐恢复。病情较重者，常遗有 痴呆、瘫痪、抽搐、巴金森综合征等症状。 本病例虽未进行血清学检查或病毒分离，但临床表现、实验室检查结果及病程转归比较 符合病毒性脑炎特点，属于通常所谓的“散发性病毒性脑炎”范畴，进一步明确诊断可作病 毒分离、血清学检查与脑组织活体检查。 引起散发性脑炎的病毒常见者有：单纯疱疹病毒、狂犬病毒、腮腺炎病毒、脊髓灰质炎 病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、淋巴脉络膜病毒、流感病毒等。不同病毒对不同类型的神经 细胞和不同部位显示特殊的亲和力，表现不同的脑症状。不少病毒性脑炎以精神异常为其首 发症状，有些急性脑炎患者因疾病早期表现突出的精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、轻躁狂 等，而被送至精神科诊治，直到出现意识障碍、抽搐及神经系统体征时才考虑到脑炎的可能 性。目前认为单纯疱疹性病毒是引起严重脑炎的最常见原因，因其主要侵犯颞叶和额叶，因 此，精神症状和失语比较突出。有的患者表现为木僵状态或紧张症。 本例诊断：病毒性脑炎所致的精神障碍