强迫与反强迫案例 Obsessive-compulsive Disorder A 16-year-old girl is brought to a psychiatrist by her mother.The patier states that for the past 6 months she has been showering for long periods,up to 5 hours at a time.She says she is unable to stop this behavior although it is distressing to her and cases her skin to crack and bleed. She reports that the symptoms started after she began to have recurrent thoughts of being dirty or unclean.These thoughts come unhidden to her many times a day.She states that she grows increasingly anxious until she is able to take a shower and clean herself.The patient claims that the amount of time she spends in the shower is increasing because she must wash herself in a particular order to avoid getting the "clean suds ”mad甲ai动the“dirty suds”fhis happens.she must start the whole showering procodure over again.The patient states that she knows that she "must be crazy"for H ing these thoughts and for showering for several hours a day,hut she seems unable to stop herself The patient's mother verifies the patient's history.She claims that her daughter has always been popular in school and has many friends She emphatically states that her daughter has never used drugs or alcohol.The patient's only medical problem is a history of asthma,which is treated with an Albuncrol inhaler.No abnormalities are found on the patient's mental status examination other than those noted above. What is the most likely diagnosis for this patien? What would be the best type of peychotherapy for this conditon? What would be the best type of pharmacotherapy for this patient? 地先有反复出现的，不能控制的怕脏和不干净的念头，这种念头是型的强迫观老 (ossn),推而出现迫性洗涤行为，患者通过迫行为解紧张不安和焦虑情绪，伤 床上许多有强逾观么的惠者伴随有强迫行为，强迫行为一旦出现，由原发的强追观念引起的 精神痛苦就会明显减轻，但所带米的社会功能的损害进一步加大了， 该患者知道烧这种想法以及每天洗数个小时的深背定是发筑了”，希望能控制，但武罢 不能。这正是强迫症状的特征〔强追与反强追)。首先，怕肤的观念和洗深的行为来源于自 我，不是外界力量所强加的，这在一定程度上代表了自我强迫的性质：其次，该观念和行为 同时又是违背白我童愿的，是令人不快地一再出现，想摆脱但摆酸不了，塑抵抗阻抵抗不佳
1 强迫与反强迫案例 Obsessive-compulsive Disorder A 16-year-old girl is brought to a psychiatrist by her mother. The patient states that for the past 6 months she has been showering for long periods, up to 5 hours at a time. She says she is unable to stop this behavior although it is distressing to her and causes her skin to crack and bleed. She reports that the symptoms started after she began to have recurrent thoughts of being dirty or unclean. These thoughts come unbidden to her many times a day. She states that she grows increasingly anxious until she is able to take a shower and clean herself. The patient claims that the amount of time she spends in the shower is increasing because she must wash herself in a particular order to avoid getting the “clean suds” mixed up with the “dirty suds.” If this happens,she must start the whole showering procedure over again. The patient states that she knows that she “must be crazy” for having these thoughts and for showering for several hours a day, but she seems unable to stop herself. The patient’s mother verifies the patient’s history. She claims that her daughter has always been popular in school and has many friends.She emphatically states that her daughter has never used drugs or alcohol. The patient’s only medical problem is a history of asthma,which is treated with an Albuterol inhaler. No abnormalities are found on the patient’s mental status examination other than those noted above. What is the most likely diagnosis for this patient? What would be the best type of psychotherapy for this conditon? What would be the best type of pharmacotherapy for this patient? 她先有反复出现的、不能控制的怕脏和不干净的念头，这种念头是典型的强迫观念 （obsession），继而出现强迫性洗涤行为，患者通过强迫行为缓解紧张不安和焦虑情绪。临 床上许多有强迫观念的患者伴随有强迫行为，强迫行为一旦出现，由原发的强迫观念引起的 精神痛苦就会明显减轻，但所带来的社会功能的损害进一步加大了。 该患者知道她这种想法以及每天洗数个小时的澡“肯定是发疯了”，希望能控制，但欲罢 不能。这正是强迫症状的特征（强迫与反强迫）。首先，怕脏的观念和洗澡的行为来源于自 我，不是外界力量所强加的，这在一定程度上代表了自我强迫的性质；其次，该观念和行为 同时又是违背自我意愿的，是令人不快地一再出现，想摆脱但摆脱不了，想抵抗但抵抗不住
难以自行控制。这在一定程度上代表了自我反强迫的性质：其三，惠者能意识到强迫建状是 异常性的、不合理的，但不一定是完全无现实意文的、完全不需要的和多余的：其四，正是 这种有意识的自我强迫和反强迫并存，二者尖悦冲突才使悲者焦虑和痛苦万分。 惠者病前可能具有一定的函迫人格特征，强迫人格特征突出表现为不安全感，不完美感， 不确定感。做事均认真负责、一丝不有、求全求精、尽普尽美，平时又严于律己，循线蹈矩， 讲究整洁卫生礼节等。正是这些特点决定了其是好学生，好职员，国也要看到其不利的方面： 如刻版固执、难得通融、墨守成规缺乏灵活性，犹障不决、优柔寡断、追求细节丧失效率等。 点深：案例中患者存在典型的强迫观念和强追行为，惠者自己觉得很痛苦，没有必要， 把要摆脱，但控制不住要去做成去想。造成了惠者的社会功能损害，在精神状况检查中表发 现其它异常，可诊断为强迫症。 强迫建是以强追观念和强追行为等强迫建状为主要表现的一种神经症，强迫观念是指反 复进入惠者意识额域的思想、表象，情绪或意向，如强迫怀疑，强迫联忽、强迫性穷思粥虑， 强迫目忆，强迫表象，强迫情绪，强迫意向等：强迫行为是反复出观的、刻板的仪式性动作， 往往是作为减轻强迫观念引起的焦虑不安面采取的顺应性行为，如强迫检查、强迫清洗、强 迫计数、迫淘问、强逾性仪式动作、强迫性迟缓等。强迫症状有其特征性，见标注2。 由于强迫醒状可出现于许多疾病中，放要注意鉴别诊断。与抑椰雄鉴别：抑郁雄患者可 出现强迫症状，强迫症患者可出现神你心情，鉴别主要根据哪种症状是星发的，并古主要地 位而定。如果难分伯钟，则建议抑椰雄优先诊断。 与精神分裂雄鉴别：精神分裂症的强迫醒状的特点为：缺乏心理诱因，内容离食，形式 多变、缺乏情绪反应和白我控制意向、自知力不全、果治显望不强烈，其与环境现实的协调 性差，并会出现精神分裂建的特征性柱状：但这并不是绝对的，如症状再离奇荒谬但若具有 具型强途的性质诊断就指向强逾症：对强迫症状无自知力并不排除强迫班的诊断，因为对于 儿童强道建惠者，也们不会象成年人那样，深刻意识到塔追观念成行为是不多要的、多余的、 不合理的，其自知力可以是缺乏的：慢性强追症悲者的痛苦逐渐减轻也是正常的。还要稀 有无其它器质性精神障明和物质蕾用或依赖等。 强道症的治疗以药物结合心理治疗效果较好，最有效的心理泊疗方法是暴露和反应预随 法。暴露可以是逐步的（与系统性脱敏相似），即将激发强迫行为的事件分级排列，暴露从 低级逐步进入高级，也可以是更快捷的调灌法。逐渐延长在引起焦忠环境中的停留时阿（如 航脏)，直到不再敏感并附受，期间可以运用放松技术。反应预防主要是让惠者面对衡发事
2 难以自行控制，这在一定程度上代表了自我反强迫的性质；其三，患者能意识到强迫症状是 异常性的、不合理的，但不一定是完全无现实意义的、完全不需要的和多余的；其四，正是 这种有意识的自我强迫和反强迫并存，二者尖锐冲突才使患者焦虑和痛苦万分。 患者病前可能具有一定的强迫人格特征。强迫人格特征突出表现为不安全感、不完美感、 不确定感。做事均认真负责、一丝不苟、求全求精、尽善尽美，平时又严于律己，循规蹈矩， 讲究整洁卫生礼节等，正是这些特点决定了其是好学生、好职员。但也要看到其不利的方面， 如刻板固执、难得通融、墨守成规缺乏灵活性、犹豫不决、优柔寡断、追求细节丧失效率等。 点评：案例中患者存在典型的强迫观念和强迫行为，患者自己觉得很痛苦，没有必要， 想要摆脱，但控制不住要去做或去想，造成了患者的社会功能损害，在精神状况检查中未发 现其它异常，可诊断为强迫症。 强迫症是以强迫观念和强迫行为等强迫症状为主要表现的一种神经症。强迫观念是指反 复进入患者意识领域的思想、表象、情绪或意向，如强迫怀疑、强迫联想、强迫性穷思竭虑、 强迫回忆、强迫表象、强迫情绪、强迫意向等；强迫行为是反复出现的、刻板的仪式性动作， 往往是作为减轻强迫观念引起的焦虑不安而采取的顺应性行为，如强迫检查、强迫清洗、强 迫计数、强迫询问、强迫性仪式动作、强迫性迟缓等。强迫症状有其特征性，见标注 2。 由于强迫症状可出现于许多疾病中，故要注意鉴别诊断。与抑郁症鉴别：抑郁症患者可 出现强迫症状，强迫症患者可出现抑郁心情，鉴别主要根据哪种症状是原发的，并占主要地 位而定，如果难分伯仲，则建议抑郁症优先诊断。 与精神分裂症鉴别：精神分裂症的强迫症状的特点为：缺乏心理诱因、内容离奇、形式 多变、缺乏情绪反应和自我控制意向、自知力不全、求治愿望不强烈，其与环境现实的协调 性差，并会出现精神分裂症的特征性症状；但这并不是绝对的，如症状再离奇荒谬但若具有 典型强迫的性质诊断就指向强迫症；对强迫症状无自知力并不排除强迫症的诊断，因为对于 儿童强迫症患者，他们不会象成年人那样，深刻意识到强迫观念或行为是不必要的、多余的、 不合理的，其自知力可以是缺乏的；慢性强迫症患者的痛苦逐渐减轻也是正常的。还要排除 有无其它器质性精神障碍和物质滥用或依赖等。 强迫症的治疗以药物结合心理治疗效果较好。最有效的心理治疗方法是暴露和反应预防 法。暴露可以是逐步的（与系统性脱敏相似），即将激发强迫行为的事件分级排列，暴露从 低级逐步进入高级，也可以是更快捷的满灌法。逐渐延长在引起焦虑环境中的停留时间（如 肮脏），直到不再敏感并耐受，期间可以运用放松技术。反应预防主要是让患者面对激发事
件不再做出强迫性反应。比如让一个强迫洗手的患者将双手政入泥浆中，让她尽量菇迟瓷手 的时间。 药物泊疗中，氯米帕明（氧丙味嗪》是治疗OCD的经典药物。但其较为严重的刚反应 限制了临味应用。目前治疗OCD最为有效的药物为选择性5一HT摄取辣制剂(SSs), 如氟西汀、的罗西汀、舍由林和氟优沙明等。治疗OCD的药物用量要大于治疗拘郁症的剂 量，每种药物的治疗时何也长于抑信症，一般需要1012周。对于经过两种药物是剂量、是 疗程治疗仍表获得良好疗效的病例。可称为难治性病例，对于该类病例，可以静愁注射氯丙 味嗪，或合并增效剂。如拟5-T药物（望盐，丁螺环酮、芬氟拉明、色氨酸），以及抗精 神病药物（氯最啶醇、利培酮、奥氮平等）。可以合并电休克治疗或如强心理治疗
3 件不再做出强迫性反应。比如让一个强迫洗手的患者将双手放入泥浆中，让她尽量延迟洗手 的时间。 药物治疗中，氯米帕明（氯丙咪嗪）是治疗 OCD 的经典药物。但其较为严重的副反应 限制了临床应用。目前治疗 OCD 最为有效的药物为选择性 5－HT 摄取抑制剂（SSRIs）， 如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和氟伏沙明等。治疗 OCD 的药物用量要大于治疗抑郁症的剂 量，每种药物的治疗时间也长于抑郁症，一般需要 10-12 周。对于经过两种药物足剂量、足 疗程治疗仍未获得良好疗效的病例，可称为难治性病例。对于该类病例，可以静脉注射氯丙 咪嗪，或合并增效剂，如拟 5-HT 药物（锂盐、丁螺环酮、芬氟拉明、色氨酸），以及抗精 神病药物（氟哌啶醇、利培酮、奥氮平等）。可以合并电休克治疗或加强心理治疗