强迫性及焦唐性神经症案例 强迫性神轻症 病例清要 张某，男，19岁，汉族、高中文化，在校学生。因做事反复思考，。统豫不决，自如不 必纪的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已三年求跨。 患者家居农村，兄妹四人，排行老大，在乡下多完小学，初中。从小较为懂事守规矩， 成锁优良，一直当学生干部。15岁开始遗精，由偶然渐至顿繁，多达每日数次，有时手淫。 惠者不收声张。暗中自责。16岁考入高中，学习勒备，因学习日渐紧张，对兼任学生干部 社会活动多，影响学习有顾虑，老师提出优秀学生干都考大学时可降低一档(4分)录取分 数线，悲者常为此十分矛盾，既怕就误前程，又怕辜负老师，冥思苦想，难以决断，铜转不 联，通宵达旦，每每晚上下定决心，但次日起床后又动摇了，无体无止，脑装发服，心情横 躁，全身依息，学业成镇下降。白感问题严重，于是强迫白己学习，规定每日晨四点起床， 夜十二点就寝。但常手棒节本，思想却云游四方。自称“该记的记不住，该忘的忘不了。“ 做事更加小心与缓慢。吐痰时赠简顺后，以斯覆脏他人。提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上 藏了几滴水，也于心不安，事要替别人擦干净。某日去却局额取汇款15元。柜台上放着三 张伍元，一目了然，患者楼过后便放进农袋。一出邮局，觉此常过于蔬忽，将钱掏出再数。 又一转念，是否农袋里原本一张5元钞票呢？久久不安，苦思不解，又白叹何必如此认真。 关灯镜门均需几次验证是否有误！书桌农箱要清理再三，以防失落物件，自感多余，但非如 此心不得安。做事效率渐低。显想笨鸟先飞，仍欲速不达。一次去水井粗水，借用一妇人的 水桶，用完客气地说了声“麻烦您了”，然后挑水目家。途中突然想到应该说“谢谢您。” 不应说“麻颜您”，便回头去找郑妇人更正。刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒 唐？又凿迫自己掉头挑水国家。但此事一直耿秋于怀，久久不能忘却。 患者奇怪自己为何如此缠绵，录当时日记三则：“198刷年5月16日，今天上体有课时， 不小心踩了一块晒在操场上的水泥预制板，碰坏一角（长约10原米，宽约18厘米，厚约4 厘米，面积大钓是整块的四十分之一)，这完全是因为我不小心，面不是有意的。打所了一 个中午，还未找到主人是速…”。“1984年6月29日。临近考试。学习紧张。但有些事 仍放心不下：一水泥板的主人一直下落不明，更槽糕的是水泥板已经被拍走了，以后更本 找到它的主人了，不向地说声·对不起”，我心里总不能平静。尽是些不足挂齿项事，弄得 我心神不安。何必想这些呢？又没人找上门米，真是自讨苦吃…”。"1984年7月5
1 强迫性及焦虑性神经症案例 强迫性神经症 病例摘要 张某，男，19 岁，汉族、高中文化，在校学生。因做事反复思考，犹豫不决，自知不 必想的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已三年求诊。 患者家居农村，兄妹四人，排行老大，在乡下念完小学，初中。从小较为懂事守规矩， 成绩优良，一直当学生干部。15 岁开始遗精，由偶然渐至频繁，多达每日数次，有时手淫。 患者不敢声张，暗中自责。16 岁考入高中，学习勤奋，因学习日渐紧张，对兼任学生干部 社会活动多，影响学习有顾虑，老师提出优秀学生干部考大学时可降低一档（4 分）录取分 数线，患者常为此十分矛盾，既怕耽误前程，又怕辜负老师，冥思苦想，难以决断，辗转不 眠，通宵达旦。每每晚上下定决心，但次日起床后又动摇了，无休无止，脑袋发胀，心情烦 躁，全身倦怠，学业成绩下降。自感问题严重，于是强迫自己学习，规定每日晨四点起床， 夜十二点就寝。但常手捧书本，思想却云游四方。自称“该记的记不住，该忘的忘不了。” 做事更加小心与缓慢。吐痰时瞻前顾后，以防溅脏他人。提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上 溅了几滴水，也于心不安，非要替别人擦干净。某日去邮局领取汇款 15 元，柜台上放着三 张伍元，一目了然，患者接过后便放进衣袋。一出邮局，觉此举过于疏忽，将钱掏出再数。 又一转念，是否衣袋里原本一张 5 元钞票呢？久久不安，苦思不解，又自叹何必如此认真。 关灯锁门均需几次验证是否有误；书桌衣箱要清理再三，以防失落物件，自感多余，但非如 此心不得安。做事效率渐低。虽想笨鸟先飞，仍欲速不达。一次去水井担水，借用一妇人的 水桶，用完客气地说了声“麻烦您了”，然后挑水回家。途中突然想到应该说“谢谢您，” 不应说“麻烦您”，便回头去找那妇人更正。刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒 唐？又强迫自己掉头挑水回家。但此事一直耿耿于怀。久久不能忘却。 患者奇怪自己为何如此缠绵，录当时日记三则：“1984 年 5 月 16 日，今天上体育课时， 不小心踩了一块晒在操场上的水泥预制板，碰坏一角（长约 10 厘米，宽约 18 厘米，厚约 4 厘米，面积大约是整块的四十分之一），这完全是因为我不小心，而不是有意的，打听了一 个中午，还未找到主人是谁……”。“1984 年 6 月 29 日，临近考试，学习紧张，但有些事 仍放心不下：……水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已经被抬走了，以后更难 找到它的主人了，不向他说声‘对不起’，我心里总不能平静。尽是些不足挂齿琐事，弄得 我心神不安。何必想这些呢？又没人找上门来，真是自讨苦吃……”。“1984 年 7 月 5
日，最好在校门口贴素纸条，打听一下谁曾在我校操场上做过水泥板，并被辉坏过一只 小小的角…”。 与人交该时，侧耳聆所，生怕漏所了重要内容。偶有含概不清之处，便世根问底，事后 反复分析，确信无遗漏才政心： 1985年，该校校长因病通世。患者几次去医院打听医生轮数时是否按压过死者氛孔下 面的人中穴，据说都样做可以起死回生。患者知道医生比自己精通医道，又是自己多地了， 故不敢启齿，在向遗体告别时，患者想上翰按压死者的人中，但又粗心做出如此蔻唐的常动 招人责备，只好将双手插在辉袋里，在幢而过。盖棺入韩后，后悔之意领然上升，多次在坟 前排润。恨不能握土款棺。按一下死者的人中。自称在理智的控制下，才未具体行动。在矛 盾冲实之中，痛苦不堪， 后来，患者白觉病情发展了，有时明知是环事，也想去做，常常担心白己会做出违法乱 纪的事情来，毁了简程。臀如女同学与自己该话时，就想调德或亲吻，又生怕自己真的会这 样做，自己在心里骂自己是“流氓”， 惠者主动米精神科就医并递上长达0多页的病情记录，痛苦，追悔、无可会何之情。 溢于字里行。要求医生给予帮助，可属医生予以保密。悲者情感反应适度，略显焦虑，言 语紧簧。但无其他思雀障碍。体查亦无特殊异常。 病例讨论 本例患者的建状丰富，涉及到记忆、思排、情储、意向行为等根多心理话动过程。尽管 症状表现形形色色，但其共月的特征是“自我强追”。自我强追是一种意凯现象。当一个人 感到他的某种观念意图减行为既来源于自我，同时又感到不能进行有意识的控制，反复涌现， 无法摆脱，主观意识受其强追，自作自受，称为自我强迫。s认为强迫症的病态不在于 强迫本身，而在于病人意识到必须对它加以抵制却又无能为力，因而件有一种十分紧张不安 的痛苦体验。强追柱状中常见的有《1)强途观念，包括强迫回忆，强迫表象，强迫怀疑等， 如本例常回忆一些无意义的喷事，如怀疑从郎局取的钱是否对数。(2)强迫意向或强迫冲 动表现为经常感到有某种与现实社会不容成意及生命的行为的冲动感成内在驱力，病人为此 其感痛苦，如本例患者想握坟就棺按压死者人中，想因悠女同学等等即是。(3)强追动作 一般是屈从于强迫观念的重复动作或对抗强追意向的仪式性动作，如本例反复检查门锁，反 复清理物件即是。 强迫性神经建的确切发病原因不其请楚，但与精神因素有一定美系。本例患者的心因可 能包括《1)对遗精的不正确认识：(2)高考带来的繁张和担忧。一般而言，强迫建与特定
2 日，……最好在校门口贴张纸条，打听一下谁曾在我校操场上做过水泥板，并被踩坏过一只 小小的角……”。 与人交谈时，侧耳聆听，生怕漏听了重要内容。偶有含糊不清之处，便盘根问底，事后 反复分析，确信无遗漏才放心。 1985 年，该校校长因病逝世，患者几次去医院打听医生抢救时是否按压过死者鼻孔下 面的人中穴，据说那样做可以起死回生。患者知道医生比自己精通医道，又是自己多虑了， 故不敢启齿。在向遗体告别时，患者想上前按压死者的人中。但又担心做出如此荒唐的举动 招人责备，只好将双手插在裤袋里，仓惶而过。盖棺入葬后，后悔之意顿然上升，多次在坟 前徘徊，恨不能掘土掀棺，按一下死者的人中。自称在理智的控制下，才未具体行动。在矛 盾冲突之中，痛苦不堪。 后来，患者自觉病情发展了，有时明知是坏事，也想去做，常常担心自己会做出违法乱 纪的事情来，毁了前程。譬如女同学与自己谈话时，就想拥抱或亲吻，又生怕自己真的会这 样做，自己在心里骂自己是“流氓”。 患者主动来精神科就医并送上长达 40 多页的病情记录，痛苦、追悔、无可奈何之情， 溢于字里行间。要求医生给予帮助，叮嘱医生予以保密。患者情感反应适度，略显焦虑，言 语累赘，但无其他思维障碍。体查亦无特殊异常。 病例讨论 本例患者的症状丰富，涉及到记忆、思维、情绪、意向行为等很多心理活动过程。尽管 症状表现形形色色，但其共同的特征是“自我强迫”。自我强迫是一种意识现象。当一个人 感到他的某种观念意图或行为既来源于自我，同时又感到不能进行有意识的控制，反复涌现， 无法摆脱，主观意识受其强迫，自作自受，称为自我强迫。Lewis 认为强迫症的病态不在于 强迫本身，而在于病人意识到必须对它加以抵制却又无能为力，因而伴有一种十分紧张不安 的痛苦体验。强迫症状中常见的有（1）强迫观念，包括强迫回忆，强迫表象，强迫怀疑等， 如本例常回忆一些无意义的琐事，如怀疑从邮局取的钱是否对数。（2）强迫意向或强迫冲 动表现为经常感到有某种与现实社会不容或危及生命的行为的冲动感或内在驱力，病人为此 甚感痛苦，如本例患者想掘坟掀棺按压死者人中，想拥抱女同学等等即是。（3）强迫动作 一般是屈从于强迫观念的重复动作或对抗强迫意向的仪式性动作。如本例反复检查门锁，反 复清理物件即是。 强迫性神经症的确切发病原因不甚清楚，但与精神因素有一定关系。本例患者的心因可 能包括（1）对遗精的不正确认识；（2）高考带来的紧张和担忧。一般而言，强迫症与特定
的个性素质似乎关系更为密切。本例患者自幼小心谨镇，循规蹈矩，穷思据虑，这是强迫性 人格的特征。典型的强迫人格有如下特点：(1》思虑甚多，犹像不决，理智胜过情感， 辑胜过直觉。(2)一性不荷，吹毛求统。过于严肃认真，重视细节，忽视全局。(3)刻板 固执，墨守成规，不善面机应变，缺乏冒险精神。(4》怨天尤人。也超人怨恨。紧张、售 虑、悔恨情储多，轻松与愉快情储少。缺少曲默感，对人对己都深感不满。当然，完全符合 这种人格特点的人并不多。同时，即使具有这种典型的强追人格也不是必燃发生强迫性神经 症。不过具有这种性格的人一且发生神经症，常表现有强迫性挂状。有人统计，在强迫建患 者中约有m的人病前具有强迫性人格。人格素质与强迫性神经控的这种关系反映了木病可 能有某种遗传学基础。发现某人具有强迫醒状，是否即可作出强迫性神经醒的诊新呢？容案 是否定的，我国新近制订的诊断标准规定，除了有典型的强迫建状以外，还必须符合“严重 程度标准，”即病人为此感到十分痛苦，或症状明显坊碍了他的社会功能。没有这一条标准， 诊斯便会扩大到正常人。几乎每个人特别在童年都曾出现过某种强迫性症状。但只要不成为 能们的精神负粗，不姊碍他们的正常工作生活，便不予诊断。 符合严重程度标准的强迫性症状，是否都可以诊断为强迫性神经症呢？也不尽然。诊断 标准的最后一条规定，应排除器质性原因所致类叙强迫健现象及精神分裂症成抑配醒的强迫 状布。大量临床观黎发现。明显的图质性原因如酵炎，脑外伤、中毒、脑动脉硬化、老年性 是变，肿箱等。可以产生一些强迫柱状成称类强迫现象。 研究强迫性神经症与精神分裂症的关系有两种途径：(1)追踪具有强迫症状者，其中 有多少后来发展为精神分裂症：(2)复习精神分题蛀的病史，观黎其中多少曾有过强迫挂 状.Bleuler和Mayer-Gross提出强迫症可以是精神分裂症的一种变异形式或先驱形式，如 其家族中有精神分裂症者尤为如此。如11r追踪57例强迫性神经柱达25年之久，发现其 中9例发展为精神分裂症，占1路。面Po11itt追踪115例追性神经症仅发现一例发展为 精神分裂症。另一方面，Jahrre1ss研究过1000例精神分裂雄，发现11例曾有强迫症状占 1,1%:R0s©m研究了848例精神分裂症，发现30例曾有过强迫症状，占3张，全部强迫症 状均出现在精神分裂症显病之前或与精神分裂症同时出现，无一例出现在其后。以上资料给 我门一个印象：有一小部分强迫性神经症患者最锋发展成为精神分裂症。 即，建惠者可表观出强迫雄状。而强迫性神经建亦可能有抑仁情绪。两者并存现象比较 普遍。有人认为鉴别不本，哪种建状出现时何为先发，哪种症状严重程度占主导，便优先作 出该种疾病的诊斯，但我们在实际工作中发现，在病人漫长的病史中，两类症状常主次交替
3 的个性素质似乎关系更为密切。本例患者自幼小心谨慎，循规蹈矩，穷思竭虑，这是强迫性 人格的特征。典型的强迫人格有如下特点：（1）思虑甚多，犹豫不决，理智胜过情感，逻 辑胜过直觉。（2）一丝不苟，吹毛求疵，过于严肃认真，重视细节，忽视全局。（3）刻板 固执，墨守成规，不善随机应变，缺乏冒险精神。（4）怨天尤人，也招人怨恨，紧张、焦 虑、悔恨情绪多，轻松与愉快情绪少，缺少幽默感，对人对已都深感不满。当然，完全符合 这种人格特点的人并不多。同时，即使具有这种典型的强迫人格也不是必然发生强迫性神经 症。不过具有这种性格的人一旦发生神经症，常表现有强迫性症状。有人统计，在强迫症患 者中约有 70%的人病前具有强迫性人格。人格素质与强迫性神经症的这种关系反映了本病可 能有某种遗传学基础。发现某人具有强迫症状，是否即可作出强迫性神经症的诊断呢？答案 是否定的，我国新近制订的诊断标准规定，除了有典型的强迫症状以外，还必须符合“严重 程度标准，”即病人为此感到十分痛苦，或症状明显妨碍了他的社会功能。没有这一条标准， 诊断便会扩大到正常人。几乎每个人特别在童年都曾出现过某种强迫性症状，但只要不成为 他们的精神负担，不妨碍他们的正常工作生活，便不予诊断。 符合严重程度标准的强迫性症状，是否都可以诊断为强迫性神经症呢？也不尽然。诊断 标准的最后一条规定，应排除器质性原因所致类似强迫症现象及精神分裂症或抑郁症的强迫 状态。大量临床观察发现，明显的器质性原因如脑炎，脑外伤、中毒、脑动脉硬化、老年性 退变、肿瘤等，可以产生一些强迫症状或称类强迫现象。 研究强迫性神经症与精神分裂症的关系有两种途径：（1）追踪具有强迫症状者，其中 有多少后来发展为精神分裂症；（2）复习精神分裂症的病史，观察其中多少曾有过强迫症 状。Bleuler 和 Mayer-Gross 提出强迫症可以是精神分裂症的一种变异形式或先驱形式，如 其家族中有精神分裂症者尤为如此。Mullar 追踪 57 例强迫性神经症达 25 年之久，发现其 中 9 例发展为精神分裂症，占 16%。而 Pollitt 追踪 115 例强迫性神经症仅发现一例发展为 精神分裂症。另一方面，Jahrreiss 研究过 1000 例精神分裂症，发现 11 例曾有强迫症状占 1.1%；Rosen 研究了 848 例精神分裂症，发现 30 例曾有过强迫症状，占 3.5%。全部强迫症 状均出现在精神分裂症显病之前或与精神分裂症同时出现，无一例出现在其后。以上资料给 我们一个印象：有一小部分强迫性神经症患者最终发展成为精神分裂症。 抑郁症患者可表现出强迫症状，而强迫性神经症亦可能有抑郁情绪。两者并存现象比较 普遍。有人认为鉴别不难，哪种症状出现时间为先发，哪种症状严重程度占主导，便优先作 出该种疾病的诊断。但我们在实际工作中发现，在病人漫长的病史中，两类症状常主次交替
互相影响，病人自己也分不清先后主次。【10建议，在真象莫辨时，最好认定抑都为原 发。此论未必十分合理，好在两者的药物治疗并不矛盾。 本例诊新：型迫性神经症 焦忠性神经症 病例摘要 罗某，女，35岁，已婚，保育员。因紧张，烦覆、坐立不安、心悸、气急、怕复、怕 死10月余，千1987年10月入院. 惠者1990年结婚，婚后多年不孕，四处就医。1987年元月做诊断利宫，术中无明显不 适，但术后出现阴道流血。患者较器懂。听月事说有癌雄的可能，更加紧素。感心慌，气促。 两周后，经处理出血停止，但患者仍恐机悲有不治之症，又的不能生育会被丈夫抛弃。诉失 联、加躁、易激忽，对外界环境兴埋降低，但尚能坚持工作和操持家务，3个月后症状加重： 并出现发作性极端颇躁、坐好不宁，野吸急促、胸风，心棒，出汗、手脚麻木。白觉会发氧， 变傻，有灏死感，每次发作持续半个小时至一小时不等，儿乎每天皆有发作。发作间景期仍 有烦躁。担心再发，但尚能控制自己，至五月份，症状更加严重，已无明显阿做期，整日处 于幢恐不安之中，有明显的自杀全图。主要是因为“太难受了”，国同时又怕死。不屋去精 神病院看病，爱人只好请医生至家中，病人狐住医生不放，反复叙述自己的病痛。经常无故 找爱人少闲，将自己的不适归咎于爱人不关心，不理解她。彻夜不眠。也不让爱人安幡，对 爱人十分背划。要求也百依百顺。否则就大妙大网。怕听收音机，怕看电提，怕人打扰，但 周围无人又感到十分弧单。看到离婚或丧偶的女性则触景生情，心中出暖“一阵阵纹痛”。 整日愁眉苦验。聚果不体，叫喊“不得了”。严重时撕头发，振胸领足，两手不住在腹密探 搓，致使上腹都皮肤爱红、肿张，有时甚至在地上打滚。至此，已完全丧失工作和操持家务 的能力。生活难以自理。 八月份去某市精神病院就诊，当时诊断不详，给予多虑平、奋乃静、安定等药，10日 后建状明显政善，且恢复工作。九月份，因小事与一丧偶女月事交该。董发焦感情绪，次日 症状复发，表现同前，再用多虑平（最高剂量275g/日）等治疗，无明最好转，且出现覆 银、运动迟缓等剧作用。 病中食欲增加，特别爱吃零食，其至可以边哭边吃。既往素健，无明显教体和精神疾病 史。 病前性格急露，易激套、好强固执、好攻击、心衡我窄、多疑多虑，做事现豫不决。 A
4 互相影响，病人自己也分不清先后主次。ICD-10 建议，在真象莫辨时，最好认定抑郁为原 发。此论未必十分合理，好在两者的药物治疗并不矛盾。 本例诊断：强迫性神经症 焦虑性神经症 病例摘要 罗某，女，35 岁，已婚，保育员。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕 死 10 月余，于 1987 年 10 月入院。 患者 1980 年结婚，婚后多年不孕，四处就医。1987 年元月做诊断刮宫，术中无明显不 适，但术后出现阴道流血。患者较恐慌，听同事说有癌症的可能，更加紧张，感心慌、气促。 两周后，经处理出血停止，但患者仍恐惧患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失 眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3 个月后症状加重， 并出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、 变傻，有濒死感，每次发作持续半个小时至一小时不等，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍 有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。至五月份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处 于惶恐不安之中，有明显的自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死。不愿去精 神病院看病，爱人只好请医生至家中，病人抓住医生不放，反复叙述自己的病痛。经常无故 找爱人吵闹，将自己的不适归咎于爱人不关心、不理解她。彻夜不眠，也不让爱人安睡，对 爱人十分苛刻，要求他百依百顺，否则就大吵大闹。怕听收音机，怕看电视，怕人打扰，但 周围无人又感到十分孤单。看到离婚或丧偶的女性则触景生情，心中出现“一阵阵绞痛”。 整日愁眉苦脸，喋喋不休，叫喊“不得了”。严重时撕头发，捶胸顿足，两手不住在腹部揉 搓，致使上腹部皮肤发红、肿胀，有时甚至在地上打滚。至此，已完全丧失工作和操持家务 的能力，生活难以自理。 八月份去某市精神病院就诊，当时诊断不详，给予多虑平、奋乃静、安定等药，10 日 后症状明显改善，且恢复工作。九月份，因小事与一丧偶女同事交谈，激发焦虑情绪，次日 症状复发，表现同前，再用多虑平（最高剂量 275mg/日）等治疗，无明显好转，且出现震 颤、运动迟缓等副作用。 病中食欲增加，特别爱吃零食，甚至可以边哭边吃。既往素健，无明显躯体和精神疾病 史。 病前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决
否认家系中有精神疾塘和速传性疾病史。 体检：体温365℃，味搏90次/分，野吸18次/分，血压120/80g。双侧甲状程不 肿大，心律齐、无杂音，肺听诊正常，上腹部皮肤表皮脱落，局部红肿，神经系统检查阴性。 精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁。不能保特安静，动 作多，援手顿足、来目走动。在交谈中，时时抓住医生的手。吸噪不休叙述白己的痛苦，声 泪俱下，吟不止，反复讲“不得了”。“快数我”，语言嗜嗦重复，认为“辛辛苦若建立 起米的家庭会被别人夺走”，否认有城炉妄想，后悔自己住院太晚，耽误了时间，自知力充 分，求治心切。 实验室检查：三大常规及肝功能正常，血清T3、TA测定正常，血糖正常，心电图正常。 bPI:53.K42,F84,1s64,80,68,Pd88,Mf83,Pa100,Pt76,Sc89,h65. s175 洛夏测验：暖想灵活性降低、情结被动，内控力差、思维松散。 入院后给予口服阿普隆仑，多虑平和心得安治疗，阿普唑仑为0.8一2.4/天，多虑平 为25一150/天，心得安为30-120/天，症状明显减经，2周后停阿普性仑，用多虑平 150/天，心得安90/天口服井配合心理治疗一月余，期间病人建状波动，效果不住，后 停多虑平换用丙床嗪(25一150加g/天)泊疗，2周后病情逐渐控制，仅偶尔出现短时阿轻度 烦操、心悸. 病例时论 本例表现有以下特点： .亚急性起病，病们有明确的精神刺带，惠者对这些刺薰反应较为州。 2,有多种焦虑症状表现： 《1)心理建状：烦躁不安、易最整、神经过敏、悬念、过分担心、紧张、认为白已会 氧、会死。 (2)运动紧张，坐卧不宁、播陶顿足、新头发，甚至在地上打滚。 (3)交感神经兴奋症状：胸网、气急、心悸，头昏、手脚麻木、出汗。 3.拘郁症状：吴泣，认为自己没有希里了，会死，欲自桑等. 4,无明显精神病性症状。 5.无明显器质性原因：
5 否认家系中有精神疾患和遗传性疾病史。 体检：体温 36.5℃，脉搏 90 次/分，呼吸 18 次/分，血压 120/80mmHg，双侧甲状腺不 肿大，心律齐、无杂音，肺听诊正常，上腹部皮肤表皮脱落，局部红肿，神经系统检查阴性。 精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动 作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医生的手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声 泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”。“快救我”，语言噜嗦重复，认为“辛辛苦苦建立 起来的家庭会被别人夺走”，否认有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽误了时间。自知力充 分，求治心切。 实验室检查：三大常规及肝功能正常，血清 T3、T4 测定正常，血糖正常，心电图正常。 MMPI：L53，K42，F84，Hs64，D80，Hy68，Pd88，Mf86，Pa100，Pt76，Sc89，Ma65， Si75 洛夏测验：联想灵活性降低、情绪波动，内控力差、思维松散。 入院后给予口服阿普唑仑、多虑平和心得安治疗。阿普唑仑为 0.8～2.4mg/天，多虑平 为 25～150mg/天，心得安为 30～120mg/天，症状明显减轻，2 周后停阿普唑仑，用多虑平 150mg/天，心得安 90mg/天口服并配合心理治疗一月余，期间病人症状波动，效果不佳，后 停多虑平换用丙咪嗪（25～150mg/天）治疗，2 周后病情逐渐控制，仅偶尔出现短时间轻度 烦躁、心悸。 病例讨论 本例表现有以下特点： 1．亚急性起病，病前有明确的精神刺激，患者对这些刺激反应较为强烈。 2．有多种焦虑症状表现： （1）心理症状：烦躁不安、易激惹、神经过敏、悬念、过分担心、紧张、认为自己会 疯、会死。 （2）运动紧张：坐卧不宁、捶胸顿足、撕头发，甚至在地上打滚。 （3）交感神经兴奋症状：胸闷、气急、心悸、头昏、手脚麻木、出汗。 3．抑郁症状：哭泣，认为自己没有希望了，会死，欲自杀等。 4．无明显精神病性症状。 5．无明显器质性原因
病程特点：焦虑症状主要为持续性的，中间出现一段时间的急性焦虑发作。根据以上醒 状分析。患者的主要临床表现为非器质性焦虑。 患者在病中无明显强迫醒状，故不考虑强迫雄的诊断。在疾病的极期出现“怕死”的感 受，坚持认为自己会死，这是不是恐怖醒呢？恐怖症中的害怕是有某种确切树象的，是在并 无危险的情境下发生的，常有回避行为，而本患者的怕死不是境遇性的，是继发于虑的认 知改变。不能诊断为恐怖症。诊断精神创伤后应藏障得的先决条件是患者曾轻历过严重的、 威助性和灾难性的生活事件（如白然或人为的灾害、战争、严重意外事故、被强奸等），儿 乎可使所有的人出现强烈的痛苦体验，建状中重现、同忆创伤情景。木例璃因与症状均不符 合精神创伤后应激障碍的诊断。 惊恐障得的基本特征为反复突然发作的严重焦感，达到惊恐的程度，发作不同限于特妹 的情境之下，发作难以预料，持续时间不长，数十分钟自行消失，临床表现因人面异，典型 的为多种状短时同内相继涌现，知心悸、陶痛、室息感、出汗，眩景、麻木成制痛感、飘 抖、渐死感等。每月或每周有数次发作，面发作闻量期可以正常生活，柱状甚少。 广泛焦虑障碍的基本特征为广泛性和特续性焦虑，主要临床表现为：病人终日神经过敏、 过分担心，常有飘抖、肌内紧张，出汗，头昏、心棒，颠恼和不样的预感。 我国C一-3美于广泛性集感的诊断标准如下： 一、符合神经症的修断标准。 二、以韩续的焦虑建状为原发的和主要的临床相。焦虑建状的表现符合下述两项： 1,经常或持线的无明确对象和固定内容的恐凯或提心吊胆： 2.伟植物棉经症状或运动性不安。 三、持除强迫挂、恐怖症、疑病柱等。 本例惠者符合焦虑障调的诊断标准，同时伴有惊恐发作。在过去，急性焦虑症（惊恐障 碍)和慢性焦虑症（广泛焦心障到》并来做严格的区分，被认为是一个疾病的不同表现。核 心仍然是集虑。在临床上，两者交义混合存在的情况并不少见，而且在病因和建状学上有着 共同特狂。 惊恐障碍病人在发作间期可有不同程度的神经过敏，忧虑等建状。如果这些症状是由于 害怕再次发作所致，就不应附加广泛焦虑障得的诊断。 焦虑普遍存在于许多精神障得之中，因此，医师面临一个诉述焦虑的南人，必须首先考 虑以下两点： 1,焦虑程状是否与留体疾转有关： 6
6 病程特点：焦虑症状主要为持续性的，中间出现一段时间的急性焦虑发作。根据以上症 状分析，患者的主要临床表现为非器质性焦虑。 患者在病中无明显强迫症状，故不考虑强迫症的诊断。在疾病的极期出现“怕死”的感 受，坚持认为自己会死，这是不是恐怖症呢？恐怖症中的害怕是有某种确切对象的，是在并 无危险的情境下发生的，常有回避行为，而本患者的怕死不是境遇性的，是继发于焦虑的认 知改变，不能诊断为恐怖症。诊断精神创伤后应激障碍的先决条件是患者曾经历过严重的、 威胁性和灾难性的生活事件（如自然或人为的灾害、战争、严重意外事故、被强奸等），几 乎可使所有的人出现强烈的痛苦体验，症状中重现、回忆创伤情景。本例病因与症状均不符 合精神创伤后应激障碍的诊断。 惊恐障碍的基本特征为反复突然发作的严重焦虑，达到惊恐的程度，发作不局限于特殊 的情境之下，发作难以预料，持续时间不长，数十分钟自行消失，临床表现因人而异，典型 的为多种症状短时间内相继涌现，如心悸、胸痛、窒息感、出汗、眩晕、麻木或刺痛感、颤 抖、濒死感等。每月或每周有数次发作，而发作间歇期可以正常生活，症状甚少。 广泛焦虑障碍的基本特征为广泛性和持续性焦虑，主要临床表现为：病人终日神经过敏、 过分担心、常有颤抖、肌肉紧张、出汗、头昏、心悸、烦恼和不祥的预感。 我国 CCMD-３关于广泛性焦虑的诊断标准如下： 一、符合神经症的诊断标准。 二、以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相。焦虑症状的表现符合下述两项： 1．经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 2．伴植物神经症状或运动性不安。 三、排除强迫症、恐怖症、疑病症等。 本例患者符合焦虑障碍的诊断标准，同时伴有惊恐发作。在过去，急性焦虑症（惊恐障 碍）和慢性焦虑症（广泛焦虑障碍）并未做严格的区分，被认为是一个疾病的不同表现，核 心仍然是焦虑。在临床上，两者交叉混合存在的情况并不少见，而且在病因和症状学上有着 共同特征。 惊恐障碍病人在发作间期可有不同程度的神经过敏、忧虑等症状，如果这些症状是由于 害怕再次发作所致，就不应附加广泛焦虑障碍的诊断。 焦虑普遍存在于许多精神障碍之中，因此，医师面临一个诉述焦虑的病人，必须首先考 虑以下两点： 1．焦虑症状是否与躯体疾病有关；
2.焦虑是否为其他转纯隙罚的定状】 表现为急授性然虑症状的驱体疾病涉及到许多系统，如心血管系统（心蛟璃、二尖海的 垂蝶合征)、呼吸系统（急性华骋发作、反复性肿楼宴等）、内分泌系绕（甲九、低血糖。 aig氏综合征等)、神经系统（嫩、脑器质精神除罚的早期），由于这些原因，S叶 增设了器质性焦虑综合征这一亚型，以提解临床医生注意，必须在排除上述疾病的基础上力 能诊断为焦虎障群。从本例患者的病史，体检及实验室检有结巢中，未发现器防性因素的行 神经麦病（在ICD-10中又称漫性疲劳综合征》的主要症状为易疲劳，易兴奋，表现为 在用脑后乏不，注意力不集中，思维能力降低和（或》在活动后感筋疲力尽、肌肉酸箱 可件有集、抑廊症状，但焦虑、抑的严重性及持续时间号不足以达到符合焦虑、抑 树诊断材标准的程度。 惊恐障和症均为发作作疾，突然起、突然好转，且症状有艾些相似之处。仔细 观可乳惊障调璃人的皮层觉程度加，所表现是交感新动亢进的症状，呼吸困库、质 闷、心就加快、四肢发冷、颤抖等表现，常见的主观休验为头昏最院、手脚麻木、撷死感咸 怕自己发、拉制不了自己海，面症璃人的皮尽受租度低，一般为交亢进症状，然 表现为凸倒伴不规则的抽边、整气或情5探发，哭笑失控，具有夜刷性、夺张性和暗示性的 特点，病前多有精神刺藏。常有李定个性特征。 本例诊断 焦电性神经症：惊恐障赛、广泛性焦电
7 2．焦虑是否为其他精神障碍的症状。 表现为急慢性焦虑症状的躯体疾病涉及到许多系统，如心血管系统（心绞痛、二尖瓣脱 垂综合征）、呼吸系统（急性哮喘发作、反复性肺梗塞等）、内分泌系统（甲亢、低血糖、 Cushing 氏综合征等）、神经系统（癫痫、脑器质精神障碍的早期等），由于这些原因，DSM-IV 增设了器质性焦虑综合征这一亚型，以提醒临床医生注意，必须在排除上述疾病的基础上方 能诊断为焦虑障碍。从本例患者的病史、体检及实验室检查结果中，未发现器质性因素的作 用。 神经衰弱（在 ICD-10 中又称慢性疲劳综合征）的主要症状为易疲劳，易兴奋，表现为 在用脑后疲乏不堪，注意力不集中，思维能力降低和（或）在活动后感筋疲力尽、肌肉酸痛， 可伴有焦虑、抑郁症状，但焦虑、抑郁的严重性及持续时间皆不足以达到符合焦虑、抑郁障 碍诊断标准的程度。 惊恐障碍和癔症均为发作性疾病，突然起病、突然好转，且症状有某些相似之处。仔细 观察可见惊恐障碍病人的皮层觉醒度增加，所表现是交感活动亢进的症状，如呼吸困难、胸 闷、心跳加快、四肢发冷、颤抖等表现，常见的主观体验为头昏晕眩、手脚麻木、濒死感或 怕自己发疯、控制不了自己等。而癔症病人的皮层觉醒度降低，一般为副交感亢进症状，常 表现为昏倒伴不规则的抽搐、憋气或情感爆发，哭笑失控，具有戏剧性、夸张性和暗示性的 特点，病前多有精神刺激，常有癔症个性特征。 本例诊断： 焦虑性神经症：惊恐障碍、广泛性焦虑